Ascotstudiens blodtrycksarm jämförde äldre blodtrycksbehandling baserad på betablockad, i form av atenolol 50-100 mg, med tillägg av tiaziddiuretika (bendroflumetiazid 1,25-2,5 mg), med nyare behandling, i form av kalicumantagonist (amlodipin 5-10 mg), med tillägg av ACE-hämmare (perindopril 4-8 mg). Samtliga patienter kunde dessutom behandlas med alfahämmare samt andra läkemedel, för att uppnå ett målblodtryck om 140/90 mm Hg, samt 130/80 mm Hg för diabetiker.
Syftet var att se hur behandlingarna skyddade mot icke dödlig hjärtinfarkt och dödlig koronar hjärtsjukdom. Studien stoppades dock i förtid efter rekommendation från säkerhetskommittén i oktober 2004, på grund av stor skillnad i totalmortalitet mellan grupperna. Studien var designad att uppnå 1 150 primära händelser, men på grund av att studien stoppades i förtid uppnåddes bara 869.
De 10 305 patienterna följdes i genomsnitt i 5,4 år. Det slutliga blodtrycket skiljde något mellan grupperna, 0,8 mm på det systoliska blodtrycket och 1,3 mm på det diastoliska blodtrycket – båda till amlodipins/perindoprils fördel. Dock var den genomsnittliga skillnaden 2,9 mm respektive 1,8 mm, sett över hela studien.
I Ascotstudiens lipidarm studerades även atorvastatin mot placebo. Den bröts också i förtid (se LMV 5/03) och visade positiv effekt hos dem som fick atorvastatin jämfört med dem som fick placebo.
?Förvånad över styrkan?
Den relativa riskreduktionen för totalmortalitet med amlodipin och perindopril var 14 procent jämfört med dem som fick atenolol och tiazid (p=0,005; 0,78-0,96).
Däremot var inte den primära effektparametern, ickedödlig hjärtinfarkt och dödlig koronar hjärtsjukdom, signifikant bättre i gruppen som fick amlodipin/perindopril (p=0,12; 0,78-1,03).
För stroke sågs också en positiv effekt för dem som fick nyare behandling jämfört med äldre behandling, den relativa riskreduktionen var 23 procent (p=0,0007; 0,66-0,90). Nydebuterad diabetes var också lägre bland dem på nyare behandling, en relativ riskreduktion med 32 procent (p<0,0001; 0,60-0,77).
– Jag är inte förvånad över resultaten på stroke och diabetes. Däremot är jag förvånad över styrkan i resultaten, samt att totalmortaliteten skiljde åt, säger Björn Dahlöf vid Östra sjukhuset i Göteborg, en av studiens huvudprövare.
Total koronar effektparameter – den primära effektparametern plus nydebuterad angina pectoris och hjärtsvikt – minskade med 14 procent (p=0,0048; 0,78-0,96) till amlodipins/ perindoprils fördel.
Även på kardiovaskulär mortalitet sågs en positiv effekt med nyare behandling, en relativ riskreduktion om 24 procent (p=0,0017; 0,65-0,91). Den effekten skiljde dock markant först efter fyra år.
Biverkningsmässigt skiljde sig inte preparaten åt statistiskt.
– Jag tycker att dessa resultat talar sitt tydliga språk, att vi är på väg bort från den äldre behandlingen mot nyare som innehåller någon form av blockering av renin-angiotensin-systemet, säger Björn Dahlöf.
– Men det är svårt att säga om något enskilt läkemedel driver resultaten, eftersom i princip alla patienter stod på flera läkemedel, säger Björn Dahlöf.
I snitt hade patienterna 2,2 blodtrycksläkemedel i gruppen som randomiserats till nyare behandling, mot 2,4 i gruppen som randomiserats till äldre behandling.
Några tänkbara orsaker till skillnaderna mellan grupperna, som Björn Dahlöf presenterade, är den bättre blodtryckssänkningen med amlodipin/perindopril, en negativ interaktion mellan atorvastatin och atenolol/tiazid, en mer positiv inter-
aktion mellan atorvastatin och amlodipin/perindopril, en icke blodtryckssänkande positiv effekt med amlodipin/perindopril samt en icke blodtryckssänkande negativ effekt med atenolol/tiazid.
– Bedömningen av resultaten i Ascot påverkas också av om det möjligen kan stämma att atenolol har en alltför svag kardiovaskulär protektiv effekt, som hävdades i en metaanalys i Lancet hösten 2004, säger Peter Nilsson, docent vid avdelningen för medicin vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Definitiva resultat i september
Än så länge är resultaten preliminära eftersom alla patienter inte har varit inne på den sista kontrollen, vilket sker i maj 2005. Men Björn Dahlöf tror inte att de slutgiltiga resultaten kommer att skilja sig så mycket från dem som nu presenterats.
– Definitiva resultat kommer att presenteras på ESC-kongressen i september. Då kommer vi också ha en publikation i någon av de stora medicinska tidskrifterna, säger Björn Dahlöf.
Anders Hernborg, informationsläkare i Halland, menar att det är för tidigt att uttala sig om resultaten innan studien är granskad och publicerad.
– Jag tycker inte att det jag har sett är något sensationellt. Jag tror det hade sett annorlunda ut om man börjat med tiazid och sedan lagt till betablockad, istället för tvärtom.
– Vår rekommendation är fortfarande att börja med tiazid i första hand, följt av en billig ACE-hämmare, säger Anders Hernborg.
Peter Nilsson håller i stort sett med, och tillägger:
– En slutsats är att tidigare farhågor om kalciumantagonisters farlighet nu kan begravas, efter Allhat- och Ascotstudierna. Det handlar främst om misstankarna om ökade kardiovaskulära risker. Vidare fanns anklagelser om allt från gastrointestinal blödning till suicidrisk.
Ascot finansierades bland annat av läkemedelsföretaget Pfizer.
