Bristol-Myers Squibbs preparat Taxol (paklitaxel) är världens mest sålda cancerläkemedel med en total världsförsäljning förra året på cirka 6,3 miljarder kronor (813 miljoner US $). Försäljningen det första halvåret i år stannade på drygt 3,5 miljarder (444 miljoner US $) och marknadsanalytiker i USA förutspår att Taxol under 1997 kommer att kliva upp i läkemedlens absoluta toppdivision och bli en s k ?billion dollar product?. Taxol är Bristol-Myers Squibbs näst största produkt, efter Pravachol, och svarar för cirka 5 procent av företagets totala omsättning. Över 60 procent av världsförbrukningen av Taxol sker i USA medan vi i Sverige endast står för en knapp procent av världens totala förbrukning.
1996 sålde Bristol-Myers Squibb Taxol i Sverige för 34 miljoner kronor mätt i apotekens inköpspriser, AIP. Detta är naturligtvis inte speciellt mycket om man jämför med de riktigt stora som t ex Losec som sålde för cirka 850 miljoner kronor AIP under förra året.
Inte desto mindre står Taxol för cirka 20 procent av den totala cytostatikanotan i Sverige och preparatet är en av de större utgiftsposterna när det gäller läkemedel som används på vissa av landets sjukhus. T ex toppade Taxol Karolinska Sjukhusets lista över kostsamma läkemedel 1995 då man använde Taxol för drygt tre miljoner kronor mätt i apotekens utförsäljningspriser, AUP.
Dyrare behandling
Och kostnaderna för Taxol-behandling kommer sannolikt bara att öka. En europeisk studie har nyligen bekräftat de amerikanska resultat som presenterades i början av 1996 om en förlängd medianöverlevnad från två till tre år om man använder en kombination av cisplatin och paklitaxel som förstahandsbehandling vid avancerad äggstockscancer istället för dagens standardbehandling med cisplatin och cyklofosfamid. Detta innebär att kombinationen med paklitaxel nu kan sägas vara vetenskapligt säkerställd som förstahandsbehandlingen vid avancerad äggstockscancer. Men den nya kombinationsbehandlingen är dyr ? den kostar cirka fyra gånger så mycket som den tidigare behandlingen.
Denna stora prisskillnad är orsaken till det öppna brev från landets gyn-onkologer som i mitten av juni i år skickades till Sveriges samtliga landsting med krav på att få extrapengar för att kunna använda den nya behandlingskombinationen mot avancerad äggstockscancer.
? Vi vill naturligtvis använda den bästa behandlingen, men för att klara detta behöver vi tilläggsanslag, sa gyn-onkologen Thomas Högberg vid universitetssjukhuset i Lund i Dagens Nyheter den 14 juni. Om vi skulle använda klinikens pengar till detta skulle vi spränga budgeten och bli tvingade att sluta med all annan medicinering.
Under våren 1997 har preliminära data också visat att kombinationen paklitaxel och doxorubicin är den effektivaste behandlingen för metastaserande bröstcancer. Om dessa resultat kan bekräftas kommer detta otvivelaktigt också att öka användningen av paklitaxel framöver.
Framtaget med skattepengar
Så här långt kan väl det hela betraktas som normalt. Bristol-Myers Squibb förser världen med en ny och effektivare läkemedelssubstans för behandling av ett par svårbehandlade cancerformer och de tar samtidigt ut ett högre pris än vad de tidigare behandlingarna kostade. Detta är knappast vare sig speciellt nytt eller speciellt uppseendeväckande utan bara det sätt på vilket läkemedelsmarknaden fungerar.
En nyare och bättre behandling har kostat mer att forska fram än den gamla behandlingen är det vanligaste argumentet. Läkemedelsföretaget måste därför få igen sina forskningskostnader genom att ta ut ett högre pris. Men det resonemanget går inte att föra när det gäller Taxol.
Taxol skiljer sig nämligen från de flesta andra läkemedel på det sättet att det inte är framtaget av det företag som säljer det. Substansen paklitaxel, dess mekanism, de flesta prekliniska och kliniska data fram till godkännandet samt läkemedelsformuleringen och administreringsvägen har tagits fram sedan början av 1960-talet med hjälp av amerikanska offentliga medel i olika forskningsprojekt sponsrade av det statliga ?National Cancer Institute?, NCI. Bristol-Myers Squibb kom in i bilden så sent som 1991 då de fick ta över läkemedlet för att se till att få det godkänt och sedan marknadsföra det i hela världen. Det avtal som Bristol-Myers Squibb slöt med NCI 1991 innebar att läkemedelsföretaget fick ensamrätt till alla NCI:s tidigare, dåvarande och framtida forskningsresultat kring Taxol. Enligt avtalet behövde Bristol-Myers Squibb inte betala några pengar till NCI eller till den amerikanska staten för att få ta över paklitaxel, de behövde inte heller betala några royalties på den framtida försäljningen av Taxol. I stället avtalade man om att Bristol-Myers Squibb skulle förse NCI med Taxol för framtida kliniska studier. Studier vars resultat Bristol-Myers Squibb alltså hade rätten att använda.
De övriga ?åtaganden? som avtalet innebar för Bristol-Myers Squibb var att de skulle ansöka om ett godkännande för Taxol i USA, säkra och öka tillverkningen av substansen och därefter utveckla produkten vidare genom att söka efter nya indikationer och ?kommersialisera? produkten.
Dessutom avtalade parterna i en klausul att Taxol skulle få ett ?rimligt pris? på den amerikanska marknaden. Hur detta rimliga pris skulle fastställas var dock mycket otydligt i avtalet.
Märklig prisförhandling
Ralph Nader och James Love, vid konsumentorganisationen ?the Center for Study of Responsive Law?, CSRL, i Washington, USA, har granskat Taxol-fallet ingående och de är mycket förvånade över hur prisförhandlingen mellan Bristol-Myers Squibb och den amerikanska staten ? i form av NCI ? sedan gick till.
Trots att det var de amerikanska skattebetalarna som betalat för forskningen som lett fram till Taxol och trots att Bristol-Myers Squibbs enda insatser för att få Taxol som ett godkänt läkemedel var att genomföra en del kompletterande prekliniska och kliniska studier samt hantera pappersarbetet med FDA ansåg NCI att priset som Bristol-Myers Squibb skulle få för Taxol skulle ligga i nivå med alla andra cancerläkemedel på marknaden. NCI försåg därför Bristol-Myers Squibb med en lista på 15 läkemedel och deras genomsnittliga kostnad per månad och uppmanade Bristol-Myers Squibb att lägga priset på Taxol så att en månads behandling låg kring mediankostnaden av dessa läkemedels månadskostnad.
Bland de frågor som Ralph Nader och James Love ställer kring denna s k prisförhandling är vilken logik som låg bakom urvalet av de 15 läkemedlen. 14 av dem var förvisso cancerläkemedel, men den 15:e var humant tillväxthormon som drar upp medianpriset avsevärt. Skulle ett billigare läkemedel valts istället för tillväxthormon hade medianpriset sjunkit med drygt 40 procent. Och varför använde sig NCI av behandlingskostnaden per månad när den betydligt relevantare kostnaden för en hel behandling fanns tillgänglig?
Resultatet blev hur som helst ett amerikanskt grossist-pris i december 1992 på 4,87 dollar per milligram, motsvarande cirka 33,50 i svenska kronor i dåvarande dollarkurs. Priset är fortfarande detsamma i USA, men på grund av en högre dollarkurs motsvarar det idag ett inköpspris på cirka 39 svenska kronor per milligram.
Låga produktionskostnader
Detta pris kan sättas i relation till tillverkningskostnaden av substansen paklitaxel som 1989 ? när NCI tillverkade paklitaxel för sin forskning ? var 0,60 dollar per milligram, motsvarande 4,75 kronor. En kostnad som Bristol-Myers Squibb sedan pressade ner ordentligt när de övergick till att tillverka i stor skala. Under åren 1992-1994 producerade Bristol-Myers Squibbs amerikanska kontraktstillverkare Hauser paklitaxel för 0,25 dollar milligrammet, motsvarande 2 kronor per milligram. Uppgiften kommer ifrån ett dokument från företaget Hauser som visar att de, under åren 1992-1994, var kontrakterade att tillverka cirka 400 kilo paklitaxel åt Bristol-Myers Squibb för en sammanlagd kostnad av cirka 100 miljoner dollar.
Hausers VD, Dean Stull, har senare uppskattat den fortsatta kostnaden för Bristol-Myers Squibb att processa bulkpaklitaxel till färdiga injektionsflaskor till cirka 0,15 dollar per milligram, motsvarande 1,20 svenska kronor. Det skulle innebära en total produktionskostnad av 3,20 kronor per milligram Taxol under åren 1992-1994.
Idag utvinns dessutom inte substansen paklitaxel längre ur idegranens bark som den gjorde 1992-1994 utan Bristol-Myers Squibb tillverkar cancersubstansen halvsyntetiskt ifrån barren av idegranen istället vilket, enligt James Love vid konsumentorganisationen ?the Center for Study of Responsive Law? ytterligare har pressat ner tillverkningskostnaden fram till en färdig injektionsflaska till, uppskattningsvis drygt 2 svenska kronor per milligram. D v s en total tillverkningskostnad på mellan 60 och 70 kronor för en färdig injektionsflaska som innehåller 30 milligram.
På Bristol-Myers Squibb tillbakavisar man dock alla uppgifter som gäller deras egna produktionskostnader. Enligt Bristol-Myers Squibbs informationschef i USA, Jane Kramer, är uppgiften om att kostnaden var så låg som 0,25 dollar per milligram 1992-1994 helt felaktig. Den var ?signifikant högre?, menar hon. Enligt henne kan man inte heller utgå ifrån att Bristol-Myers Squibb lyckades pressa ned tillverkningskostnaden jämfört med NCI:s forskningstillverkning 1989 när Bristol-Myers Squibb startade tillverkning i stor skala. Hon kan inte ens gå med på att det är rimligt att anta att produktionskostnaden sjönk när Bristol-Myers Squibb övergick till att producera paklitaxel halvsyntetiskt och inte längre behövde använda barken för att utvinna substansen.
Bristol-Myers Squibb har även givits möjligheten att bestrida de uppgivna produktionskostnaderna, men inte kunnat eller inte velat göra det.
Tunna argument
På Bristol-Myers Squibb motiverar man i stället sitt höga pris med att de snabbt har fått substansen godkänd, att de har lyckats ta fram mycket substans, att de har gjort mer än 500 kliniska studier och att de bara har fem år som de kan vara ensamma på marknaden.
Att Bristol-Myers Squibb snabbt fick sin nya substans godkänd och att de lyckades ta fram en stor mängd paklitaxel kan ju knappast motivera ett högre pris eftersom det är själva grunden för att kunna få ut produkten på marknaden med någon framgång.
Kliniska studier är förvisso kostsamma och har man gjort över 500 stycken så kostar det naturligtvis pengar. Problemet är bara att i princip samtliga av dessa kliniska studier (över 97 procent!) har påbörjats och avslutats efter att Taxol godkändes i USA i december 1992 och priset förhandlades. Det innebär att man lika gärna kan vända på resonemanget och säga att Bristol-Myers Squibb har kunnat genomföra över 500 kliniska studier av Taxol tack vare att de fått så bra betalt.
Och under de fem år av exklusivitet på den amerikanska marknaden (se vidare andra artiklar i detta block) har Bristol-Myers Squibb ändå kunnat sälja Taxol för ett antal miljarder dollar och det är väl inte för inte som värdet på Bristol-Myers Squibb-aktien stiger som en raket på New York-börsen och har fördubblat sitt värde under den senaste tolvmånaders-perioden.
Är det etiskt riktigt?
Vad vi har är alltså ett lovande cancerläkemedel som av oklara skäl har prissatts så högt och med en sådan marginal att den direkta produktionskostnaden endast är drygt 6 procent av Bristol-Myers Squibbs försäljningspris trots att de övriga kostnader som företaget har haft för att ta fram läkemedlet är betydligt mindre än vad som är brukligt när det gäller nya läkemedel. Det innebär också att av de 6,3 miljarder svenska kronor som Taxol såldes för under förra året har så mycket som 5,9 miljarder gått till annat än att producera läkemedlet. Alltihop är naturligtvis inte ren vinst för företaget utan det har även gått till marknadsföring, administration, forskning på andra områden samt vidare forskning på Taxol ? något som visat att läkemedlet är mer än enbart ett lovande cancerläkemedel så som det såg ut 1992. Det är nu sannolikt i början av en position som förstahandspreparat vid både äggstockscancer och bröstcancer världen över. Något som naturligtvis ytterligare kommer att öka försäljningen av Taxol och därmed Bristol-Myers Squibbs vinster av produkten.
Den viktigaste frågan i hela detta resonemang är om det är moraliskt, etiskt riktigt att ett läkemedelsföretag som får en läkemedelssubstans mer eller mindre till skänks som dessutom, i princip, är klart för registrering ska få ta ut priser som ligger närmare 20 gånger över produktionskostnaderna. Priser som är så höga att de kan leda till att patienter blir utan läkemedel av ekonomiska skäl ? och allt detta inom ett sjukdomsområde som cancer.
Ekonomiska överväganden kring läkemedel kommer att bli allt vanligare här i Sverige i och med läkemedelsreformen som lägger över läkemedelskostnaden på landstingen. Övriga länder i västvärlden är, i princip, i samma situation som Sverige och har börjat ta krafttag för att bromsa sina stigande läkemedelskostnader. Om nu Taxol kliver upp och blir ett förstahandsalternativ vid avancerad bröst- och äggstockscancer och samtidigt kostar fyra gånger så mycket som de tidigare behandlingarna så ökar naturligtvis risken att kvinnor ? drabbade av dessa cancerformer ? inte får optimal terapi av kortsiktiga ekonomiska överväganden.
Och det är knappast moraliskt och etiskt riktigt.