Det metabola syndromet är mångfacetterat med en lång rad faktorer som oberoende eller beroende av varandra kan påverka en persons nuvarande och framtida hälsa. På senare år har infektioner sällat sig till de andra faktorerna på listan.
Forskningen har främst inriktat sig på gramnegativa bakterier som Helicobacter pylori och Chlamydia pneumoniae samt herpesvirus, särskilt cytomegalvirus, CMV. I slutet av 1970-talet publicerades resultat om samband mellan herpesvirus och ateroskleros hos höns.
Alla tre organismerna är mycket vanliga. Runt hälften av världens befolkning anses ha antikroppar mot Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae och cytomegalvirus. Helicobacter är den dominerande orsaken till magsår och har också klassats som cancerframkallande, magsäckscancer, av Världshälsoorganisationen.
Studerar infektioner
Flera forskargrupper världen över studerar mikroorganismer och bland annat deras roll i utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom. En av dem leds av Pekka Saikku vid Folkhälsoinstitutet i Uleåborg, Finland. Han är mikrobiolog och har länge forskat kring gramnegativa bakterier, huvudsakligen Chlamydia pneumoniae.
? Infektion med Chlamydia och Helicobacter leder till produktion av cytokiner, till exempel TNF-alfa (TNF=tumörnekrosfaktor) samt interleukinerna 1 och 6. Dessa leder i sin tur till förhöjda halter av triglycerider och sänkta HDL-nivåer (?det goda kolesterolet?).
Forskarna har också påvisat Chlamydia pneumoniae i aterosklerotiska plack i blodkärl hos personer med åderförkalkning. I forskarkretsar pågår en diskussion om huruvida Chlamydia är en ?oskyldig betraktare? i detta sammanhang eller aktiv i utvecklingen av placken.
Däremot har man inte funnit Helicobacter i aterosklerotiska plack.
Möjlig koppling
Att insulinresistens är en central faktor i utvecklandet av det metabola syndromet är idag den etablerade synen. Peter Nilsson, lektor i kardiovaskulär forskning vid Klinisk forskningsenhet medicin, Universitetssjukhuset MAS i Malmö, håller fram ett annorlunda perspektiv.
? Akuta infektioner och feber är väldokumenterade orsaker till insulinresistens. Det är möjligt att det också finns en koppling mellan kroniska infektioner/inflammationer och insulinresistens. Denna koppling kan vara en del av bakgrunden till det metabola syndromet och hjärt-kärlsjukdom. Det är dags att sätta inflammationer och cytokinernas roll i centrum för forskningen, säger han.
Det är vetenskapligt belagt att infektioner av Helicobacter och Chlamydia påverkar fettstatus i blodet; skadliga triglycerider höjs och förekomsten av HDL sänks. Dessa förändringar är en typisk komponent i metabola syndromet som man kan finna hos personer med nedsatt känslighet för insulin eller manifest typ 2-diabetes.
Frågan är om kroniska infektioner även påverkar insulinomsättningen i kroppen. På försöksdjur har man sett en positiv effekt på insulinkänsligheten när man gav antikroppar mot en av cytokinerna som kopplas till infektioner, TNF-alfa.
Detta kan möjligen öppna en väg för utveckling av läkemedel mot typ 2-diabetes. Försök på människor med antikroppar mot TNF-alfa har dock hittills inte visat positiva resultat, möjligen på grund av för låg dos. En annan utvecklingsväg för nya läkemedel kan vara påverkan av enzymer som ingår i syntesen av TNF-alfa.
I sin avhandling, ?TNF-alfa and atherosclerosis?, beskriver Stefan Jovinge, Karolinska sjukhuset, Stockholm, samband mellan höga nivåer av TNF-alfa och komponenter i det metabola syndromet kopplat till insulinresistens. Däremot har inga behandlingsförsök genomförts på människa i Sverige.
Infektion höjde fasteinsulin
Infektion med Helicobacter förefaller även kunna påverka insulinnivån i blodet. I en undersökning av drygt 550 personer i Dalby utanför Lund har forskare funnit högre nivåer av fasteinsulin hos personer med stigande antikroppar i serum mot Helicobacter pylori; således ett graderat samband.
När detta skrivs pågick en motsvarande analys av Chlamydia pneumoniae. Resultaten presenteras på läkarnas Riksstämma i Älvsjö, sektionen för allmänmedicin, torsdagen den 27 november.
Förhöjda värden på fasteinsulin är ett tecken på att individen har insulinresistens och i förlängningen av detta en risk att utveckla typ 2-diabetes och därmed förknippad hjärtkärlsjukdom.
? Fyndet är intressant och talar åtminstone inte mot teorin att kroniska infektioner är väsentliga för uppkomsten av sjukdomar inom det metabola syndromet, säger Peter Nilsson.
Sedan något decennium minskar dödligheten i hjärtinfarkt och annan hjärt-kärlsjukdom. Olika teorier om orsakerna till denna utveckling har presenterats. Vilken betydelse har vår ökade medvetenhet om kostens betydelse? Eller motionens? Hur viktigt är det faktum att rökarna blivit färre? Och vilken effekt har sjukvården haft?
Marginell sjukvårdsinsats
? Jag tror själv att sjukvårdens insatser är marginella, men att rökminskningen är väsentlig. En intressant tanke är den så kallade kohort-förklaringen, säger Peter Nilsson.
När det gäller Helicobacter pylori vet man att äldre personer i mycket högre utsträckning är infekterade än yngre. Man tror att den viktigaste förklaringen är att dagens 70-åringar levde under helt annorlunda betingelser som barn, till exempel mer trångbodda, och med sämre hygien.
Dessutom behandlas barn numera i stor omfattning med antibiotika som påverkar även icke symtomgivande bakterier, till exempel Helicobacter. När 70-åringarna var barn fanns inte penicillin eller andra antibiotika.
I takt med att frekvensen Helicobacterinfekterade personer har gått ner i den industrialiserade världen har även förekomsten av magsår och magsäckscancer minskat.
Möjligen kan man se en parallell när det gäller hjärt-kärlsjukdom; att en sjunkande förekomst av kroniska infektioner av vissa smittämnen sänker hjärtdödligheten. Men Pekka Saikku tror inte detta spelar en avgörande roll.
? Jag tror inte kohortfaktorn är så stark. Förändringar av kost, motion och rökvanor står för en viktig del av nedgången. Och kanske kan en del av den minskade hjärtdödligheten faktiskt vara en positiv bieffekt av den ökande antibiotikaanvändningen, säger Pekka Saikku.
Bevis saknas
Men fortfarande saknas de definitiva bevisen för samband mellan kroniska infektioner å ena sidan, och typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom å den andra.
Vad som nu behövs är interventionsstudier, det vill säga att man i kontrollerade undersökningar behandlar patienter med sjukdomar som tillhör det metabola synd-romet med antibiotika eller cytokinhämmande läkemedel och följer effekterna. Minskar till exempel sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom om man ger antibiotika?
? Vi vet betydligt mer om två till tre år. I bland annat USA, Tyskland, Frankrike, Storbritannien, Danmark och Sverige pågår sådana studier, säger Pekka Saikku.
Även om det nu visar sig att antibiotika har en positiv effekt ska man nog inte räkna med att dessa medel blir ett alternativ till andra för att ytterligare sänka dödligheten i hjärt-kärlsjukdom.
? Om nu till exempel statiner och acetylsalicylsyra har en positiv effekt skulle jag inte sluta med dem bara för att antibiotika kan vara verksamma, säger Pekka Saikku.
Ett annat skäl till återhållsamhet är risken för resistensutveckling ? inte främst bland Helicobacter och Chlamydia, utan bland andra bakterier som streptokocker och stafylokocker.
? Även om antibiotika skulle vara effektiva mot hjärtsjukdom är det inte bara att ?prångla ut? dem till alla hjärtpatienter. Pilotstudier har hittills bara påvisat en nytta med antibiotika sekundärpreventivt, bland annat i den argentinska ROXIS-studien. Vi måste se till att varje patient får rätt behandling, säger Peter Nilsson.