Apotekens ersättning ? mer än handelsmarginalen

I början av januari startade Apoteket AB en kampanj kring kosttillskott med ett pressmeddelande som var direkt felaktigt och en utformning av kampanjen som Livsmedelsverket senare har kritiserat.

Som en reaktion skrev jag en debattartikel i Dagens Medicin om att apoteken måste välja spår. Vill de utveckla läkemedelsnära tjänster i samverkan med hälso- och sjukvården så kan de inte agera fullt ut som vilken detaljist som helst när det gäller handelsvaror som kosttillskott och självtester. I stället bör de föra en dialog så att apotekens budskap harmonierar, eller i varje fall inte står i konflikt med budskapen från vård och myndigheter. Annars skadas förtroendet för apoteken som en del av hälso- och sjukvården.

Många har uttryckt uppskattning över denna artikel. Men två återkommande argument jag har mött kan behöva kommenteras.

ETT: I debattartikeln uttalade jag inte någon åsikt om det är bra eller dåligt om apotek säljer andra varor än läkemedel. Personligen tror jag det är bättre när sådana saker som kosttillskott och självtester säljs på apotek med tillgång till kunnig personal istället för via många andra kanaler i dagligvaruhandel.

TVÅ: Jag är inte omedveten om att handelsmarginalen vid receptexpedition inte fullt ut täcker kostnaderna för att expediera recept. Jag håller med många om att detta försvårar diskussioner kring utveckling av expeditionstjänsten och att fokus i apoteksverksamhet genom detta lätt flyttas mot områden i verksamheten som ger överskott. Det är olyckligt.

Däremot är jag förvånad över att så få kommenterar det faktum att så såg ersättningen ut redan innan omregleringen. Det dåvarande apoteksmonopolet verkade under sitt sista decennium utifrån förutsättningen att apoteksverksamhet i sig drog till sig kundströmmar och genererade merförsäljning av handelsvaror med högre vinstmarginaler. Handelsvaror fick därför subventionera receptexpedition.

Den politiska förutsättningen för omregleringen var att receptläkemedel inte skulle bli dyrare för patienter och samhället. Det var en sanning med modifikation. De nya apoteken fick möjlighet till att utnyttja parallellimport i egen regi, generikatian infördes, handelsmarginalen på receptexpedition av läkemedel utanför förmånen släpptes fri och en förändring av handelsmarginalen som motsvarade prissänkningar i läkemedelssortimentet innebar att den totala ersättningen till apoteken i samband med omregleringen faktiskt ökade. Inte så konstigt eftersom ökad tillgänglighet – som var ett mål för omregleringen – oftast kostar.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar om ersättningen för receptexpediering inom läkemedelsförmånen. När TLV gör detta ska TLV enligt sina instruktioner från regeringen precis som innan omregleringen ta hänsyn till den totala avkastningen för apoteksverksamhet, det vill säga inklusive vinst på försäljning av handelsvaror. Under 2014-15 har TLV gjort en större genomgång och på sin hemsida publicerat fem (5!) rapporter om det arbetet.

Hade utgångspunkten vid omregleringen varit att ersättningen för receptexpedition fullt ut skulle täcka den tjänsten så hade det då inte bara inneburit högre priser för receptbelagda läkemedel för patienter och skattebetalare. Ersättningen till staten – det vill säga skattebetalarna – för apoteksklustren hade i sådana fall sannolikt blivit högre som en följd av högre förväntade vinster på apoteksverksamhet. Det är därför svårt att idag argumentera för att ersätta kostnaderna för receptexpediering fullt ut genom den av TLV beslutade handelsmarginalen utan att ta hänsyn till historik och till andra intäkter för apotek, och utan att diskutera andra samtidiga förändringar av ersättningen.

Att den totala ersättningen kan vara för låg till apoteken – det är en annan sak. Var och en får själv försöka bilda sig en egen uppfattning om detta från TLV:s rapporter och de olika intressenternas argument. Men det handlade alltså inte min debattartikel om kosttillskott om.