Apotekare får erinran efter misstag

En patient upptäckte vid flera tillfällen att samma apotekare gjort misstag vid expediering av läkemedel. Patienten anmälde apotekaren till HSAN som ger apotekaren en erinran.

26 maj 2009, kl 10:44
4

Annons

Den anmälande patienten uppger att det vid flera tillfällen under 2006 uppstått fel när läkemedel hämtades ut på apoteket. Vid fyra tillfällen var det samma apotekare som skötte expedieringen som bland annat resulterade i felaktiga preparat och fel dosering på etiketten.

Första tillfället skulle ett recept på hormonpreparatet Progynon (estradiol) hämtas ut men kunden fick istället en förpackning med sömnmedlet Propavan (propiomazin). Felet upptäcktes innan kunden börjat ta läkemedlet. När kunden gick tillbaka för att byta förpackningen sade apotekaren som expedierat att det i alla fall inte handlade om några starka sömntabletter och därför inte var så farligt.

Vid ett senare tillfälle uppger anmälaren att samma apotekare angett fel dos på förpackningen. På receptet stod Prednisolon (prednisolon) fem gånger en i fem dagar men på förpackningen stod felaktigt fem tabletter fem gånger dagligen. Även denna gång upptäckte patienten misstaget innan behandlingen påbörjats.

Apotekaren ska också vid två andra tillfällen ha glömt fästa etiketten på förpackningen och angett på dosetiketten att patienten skulle ta en tablett dagligen när det handlade om ett astmapreparat som ska inhaleras. Apotekaren svarar med att det saknas dokumentation för att fel skulle begåtts och eftersom inget av dem lett till felaktig dos emotsätter denne sig alla anklagelser. I fallet med fel dos Prednisolon anger apotekaren ett slarvigt skrivet recept som orsak till felet.

HSAN gör bedömningen att apotekaren varit oaktsam och inte fullgjort sina skyldigheter. De bedömer felen som ringa och ger apotekaren en erinran.

4 Kommentarer

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. Om förskrivare hade insett värdet i att skriva ut indikation i doseringsrutan, så att Apotekare kan använda sin kunskap till att öka säkerheten för patienten, så hade framtida påföljder även kunnat innefatta faktiska varningar från HSAN istället för eviga erinringar pga “ringa” fel.

  2. Jag tycker ovanstående beskrivning av hur Apotekaren agerat vid påtalade om att misstag begåtts är skrämmande nonchalant. Jag tycker det verkar vara en person som är olämplig på sitt jobb, och hoppas att framtida arbetsgivare drar sig för att anställa människor med den attityden.

    För övrigt är det väl bra att man kan läsa den korrekta yrkestiteln, men i fall med felexpedieringar handlar verkar bara kategorierna apotekare och farmaceuter finns, gör inte receptarier fel?

  3. I första hand handlar det om information till patienten, i många fall också anhöriga och andra i patientens närhet som måste förstå vad “de vita tabletterna med skåra i mitten” är till för. Så självklart!

  4. @ AA 04 Jun: Självklart gör de det men då det är tabubelagt att klanka på de med lägre utbildning så kommer vi bara se notiser om apotekare (och möjligtvis farmaceuter).
    Även förenat med att de som oftare har ytterst ansvar på apotek är apotekare, samt att de komplicerade “fallen” med varm hand ges över av receptarier till apotekare.