En person tog felaktigt ett antidepressivt läkemedel under fyra veckor när hen istället skulle medicinerat mot ms.
Patienten skulle fått aminopyridin 5 mg men expedierades 5 mg amitryptilin istället. Efter att ha tagit fyra tabletter om dagen under fyra veckor av det antidepressiva medlet försämrades hen i sin ms-sjukdom och reumatism och fick ett flertal symtom. Felmedicineringen gav svaghet i benen som ledde till fall, humörsvängningar, yrsel, muntorrhet och svullnader.
Efter att apoteket ringt till patienten och berättat om felexpeditionen anmälde patienten apoteket till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
I anmälan till IVO redogör apotekschefen att apoteket med några dagars mellanrum beställt hem de två olika preparaten från APL. De två burkarna hade identiskt utseende och farmaceuten uppmärksammade inte skillnaden mellan aminopyridin och amitryptilin och var inte heller uppmärksam på patienternas namn. Någon kontroll gjordes inte heller vid expedieringen.
Apoteket ska nu ha infört en dubbelkontroll vid expediering av extempore-läkemedel och ordinationen kontrolleras nu mot följesedeln från APL så att kundnamnet, följesedel och läkemedel stämmer överens.
Efter felexpedieringen rapporterades händelsen i apotekskedjans riskdatabas som används för dokumentation av liknande händelser. Bedömare ansåg att någon allvarlig vårdskada inte hade uppstått och därför gjordes ingen Lex Maria-anmälan. Däremot ansåg man att händelsen var en allvarlig risk för kunden.
IVO gör bedömningen att patientens gångförmåga sannolikt blivit påverkad av att hen inte fått sin ms-behandling under tiden med fel medicinering. Myndigheten riktar kritik mot farmaceuten för att ha felaktigt ha iordningsställt och expedierat läkemedlen. I övrigt avser man inte att vidta några ytterligare åtgärder och avslutar ärendet.
