Studien ingår i en stor multicenterstudie STEP-BD som sponsras av det nationella institutet för mental hälsa i USA, NIMH. Det är den största studien hittills som undersökt om tillägg av ett antidepressivt läkemedel är effektivt och säkert vid behandling av bipolär depression.
Bipolär sjukdom utmärks av svåra humörsvängningar mellan depression och mani och behandlas vanligtvis med stämningsstabiliserande läkemedel som litium, valproat, karbamazepin eller andra läkemedel som minskar manin.
Vid bipolär sjukdom är de depressiva perioderna vanligare än de maniska och antidepressiva läkemedel används ofta som tilläggsbehandling. Men det har funnits misstankar om att tilläggsbehandlingen ökar risken för att utlösa mani, något som varken har bekräftats eller tillbakavisats i tidigare placebokontrollerade kliniska studier. Trots att läkemedlen ofta används har inte FDA godkänt något av de mer än 25 antidepressiva läkemedlen för behandling av bipolär depression. Enligt den aktuella delstudien av STEP-BD fanns det ingen ökad risk att utlösa mani. Resultatet av studien tyder alltså på att antidepressiva är säkra men inte mer effektiva än placebo vid behandling av bipolär depression.
I studien ingick 366 patienter vid 22 sjukhus och till skillnad från de flesta kliniska studier ingick även patienter som behandlades för andra sjukdomar som missbruk, oro eller psykotiska symtom. Sådana öppna studier gör att resultaten har bredare tillämpning än en strikt kontrollerad studie där personer med andra sjukdomar exkluderas, hävdar forskarna vid Western Psychiatric Institute and Clinic i Pittsburgh, Pennsylvania, USA.
Innan patienterna randomiserades till antingen bupropion, paroxetin eller placebo ställdes patienterna in på optimal dos av den stämningsstabiliserare som de behandlades med. Efter 26 veckor fann forskarna att 24 procent av de som fått antidepressiv behandling jämfört med 27 procent på placebo klarade den uppsatta gränsen på åtta veckor utan försämring av sjukdomssymtom. Dessutom var det omkring tio procent i varje grupp som fick ökade symtom på mani, vilket talar för att antidepressiva inte utlöser mani i större utsträckning än placebo. Forskarnas slutsats är att optimal behandling med stämningsstabiliserande läkemedel är ett bättre alternativ än att lägga till ett antidepressivt läkemedel.
Mikael Landén är överläkare på Affektivt centrum vid S:t Görans sjukhus. Han arbetade en tid med STEP-BD studien i USA och startade senare S:t Görans bipolärprojekt. Han bekräftar att det även i Sverige är vanligt med antidepressiv behandling vid bipolär depression trots att man är väl medveten om risken för mani.
– Därför är det intressant att den risken var så liten i den aktuella studien, säger han.
Han tycker att den bristande effekten av antidepressiva i studien är förvånande eftersom det i vissa fall har så tydlig effekt.
– Samtidigt är det intressant eftersom vi sedan länge varit osäkra på om bipolär depression är samma sak som annan depression. Det finns också väldigt få studier på området.
Men att man inte ser någon skillnad mot placebo i denna studie är inte detsamma som att visa att antidepressiva inte är mer effektivt än placebo.
Inte heller i Sverige finns något antidepressivt läkemedel registrerat för behandling av bipolär depression. Mikael Landén påpekar att det i genomsnitt tar tio år att ställa diagnosen bipolär depression och då är litium den vanligaste behandlingen. Där är det största problemet att övertala patienten att ta läkemedlet, det finns en utbredd rädsla för litium. På senare år har epilepsiläkemedlet lamotrigin blivit godkänt för förebyggande av bipolär depression och det är vanligt att kombinera med litium.
– Men annars använder vi vanliga SSRI flitigt, säger han.
I en kommentar i samma nummer av NEJM betonas att de depressiva episoderna hos patienter med bipolär sjukdom generellt är allvarligare än de maniska och ofta mer problematiska att behandla. Anhöriga är ofta lättade när patienten inte längre är manisk och behovet av behandling är inte lika uppenbart. Enligt författaren finns det begränsningar i studien som kan ha påverkat resultatet. De 366 patienter som ingick var hårt selekterade från ursprungliga 4 360 och det är troligt att patienter med erfarenhet av att antidepressiva har utlöst mani inte ville delta i studien.
