Allt stöd borta för att östrogen förebygger hjärtsjukdom

Hormonersättningsterapi, HRT, ska endast ges för behandling av klimakteriebesvär, det ska ges i lägsta möjliga dos, det ska ges under så kort tid som möjligt och det gäller oavsett ålder när behandlingen börjar. Det är slutsatserna i nya rekommendationer till produkttexter från läkemedelsmyndigheterna i Europa och USA efter analys av data från världens hittills största studie av östrogenbehandling, WHI (Women´s Health Initiative Study). Den avbröts i förtid för snart ett år sedan främst på grund av ökad risk för bröstcancer men även för hjärtinfarkt, stroke och trombos.
Därmed har stödet för förebyggande behandling mot hjärtsjukdom med det kvinnliga könshormonet östrogen helt försvunnit. Sedan WHI stoppades har användningen av HRT rasat. I Sverige har försäljningen gått ner med cirka 20 procent.
Anledningen till den minskade användningen av HRT ligger både hos patienter och läkare, menar Marie Bixo vid institutionen för obstetrik och gynekolog vid Umeå universitetssjukhus. Kvinnor efterfrågar inte behandling i samma utsträckning som tidigare, det har till och med blivit svårt att rekrytera patienter till de läkemedelsprövningar med HRT som man har vid institutionen.
? Sedan har läkarna blivit mer restriktiva i att skriva ut hormonersättning, inte för klimakteriebesvär men man är idag mer benägen att ompröva behandlingen efter ett tag, säger hon.
I SBU-rapporten som kom förra året och i vårdprogram har det slagit igenom att de enda godkända indikationerna för HRT är klimakteriebesvär samt benskörhet för riskpatienter.
En tendens i dag är att man försöker använda så låg dos som möjligt. Det finns ett par lågdospreparat på marknaden och fler är på väg.

Osäkerhet kring lägre dos
Men det finns ännu inga studier som bekräftar att de verkligen ger lägre risk. Det tar också många år innan man får så stora patientgrupper att man kan dra slutsatser om risk för cancer och annan sjukdom. Där är WHI-studien unik i sitt stora patientmaterial.
Hittills har lägre doser HRT använts främst vid prevention av benskörhet där det är fråga om användning under lång tid. När kvinnorna kommer upp i 60-års åldern växlar man ner till lägre doser i stället.
?Det som är nytt nu är att man börjar behandla med lågdos tidigare. Men vad det har för effekt på risker har vi ingen aning om. Jag ser personligen en risk i att man litar för mycket på att det skulle vara mindre riskabelt innan man vet säkert, säger Marie Bixo.

Både för och emot
Det finns flera anledningar att ta WHI-studien med en nypa salt, menar hon. Man kan inte rakt upp och ner översätta den till europeisk behandlingstradition, vi använder både andra östrogener och andra gestagener än i USA. Trombosrisken i WHI är lite högre än man tidigare trott, men samtidigt är det den i särklass största studien som visar positiva resultat när det gäller risk för höftfrakturer. Det är fortfarande inte större risk för bröstcancer än man tidigare känt till, bara att risken kommer lite tidigare.
? Jag tror inte att sista kapitlet är skrivet än, säger Marie Bixo.
? Det finns mycket teoretisk grundforskning som handlar om positiva effekter av östrogen, inte minst på hjärnan. Kvinnornas inställning kan svänga snabbt beroende på vad som står i dags- och veckopress. Vi vet att den information som vi och apoteket står för inte är det som kvinnor grundar sina beslut på.

Minskad risk med plåster?
En svensk studie på 30 000 kvinnor som publicerades i höstas visade att det är progesteronet i kombinationspreparat som ger den ökade risken för bröstcancer. Studien gjordes vid onkologkliniken, Lunds universitetssjukhus, under ledning av professor Håkan Olsson.
När forskarna analyserade data från kvinnorna, som följts sedan början av 90-talet, framkom att det var kvinnor som ätit kombinationspreparat som hade förhöjd risk för bröstcancer och inte de som av olika orsaker ätit enbart östrogen. Den teorin stöds också av att det bara var den del av WHI som hade kombinationsbehandling som avbröts, den med enbart östrogen fortsätter.
Ett sätt att minimera risken skulle därför kunna vara att tillföra gestagen lokalt i slidan eller livmoderhalsen.
När det gäller östrogenets påverkan på hjärtat finns det rapporter om att östrogentillförsel via plåster skulle kunna minska risken för trombos jämfört med orala medel.

FASS-texterna ska ändras
Östrogenbehandling har granskats av det europeiska läkemedelsverket EMEA och resulterade i december förra året i ett förslag till gemensam produkttext för alla länder som i sin tur påverkar vad som ska stå i FASS. I den ligger inbakat alla nya aspekter när det gäller effekt, risk och nytta/risk balans.
?Det innebär inte någon stark skärpning för svenskt vidkommande eftersom vi redan har bara två indikationer godkända, det vill säga symtombehandling av klimakteriebesvär och förebyggande behandling av benskörhet hos kvinnor med ökad risk, säger Ingemar Persson, chef för biverkningsenheten på Läkemedelsverket.
De nya studierna kommer inte heller att påverka behandlingsrekommendationerna i Sverige.
Det som skiljer de nya produkttexterna från tidigare är bland annat att varningar ska införas för alla HRT när det gäller ökad risk för koronar hjärtsjukdom under det första årets behandling. Alla HRT ska även innehålla uppgifter om hur stor risken för stroke och venösa blodproppar är. När det gäller bröstcancer är risksiffrorna ungefär desamma som tidigare, men de är bättre underbyggda genom kontrollerade randomiserade studier.
Till skillnad mot tidigare poängteras också att lägsta möjliga dos bör användas och att behandling med HRT bara ska hålla på så länge som fördelarna med lindrade besvär överväger riskerna.

FDA ändrar indikationer
I USA är det uppskattningsvis närmare tio miljoner kvinnor som använder olika östrogenpreparat. Sedan WHI studien publicerades har drygt en tredjedel av kvinnorna slutat med HRT. I mitten av januari införde FDA nya varningstexter på alla östrogenpreparat som i stort överensstämmer med EMEA:s.
FDA har också ändrat två av de tre godkända indikationerna för Premarin och Prempro som ingick i WHI. Indikationen värmevallningar är oförändrad medan indikationen prevention av osteoporos har fått tillägget att andra alternativ än östrogen ska prövas liksom indikationen behandling av torra slemhinnor där vaginala produkter ska väljas i första hand.
FDA ger också rådet att alla kvinnor som behandlas med HRT ska göra kontinuerliga mammografiundersökningar. Viktiga frågor för vidare studier är enligt FDA bland annat om lägre doser eller andra typer av HRT som plåster innebär en lägre risk.

Studierna inte etiska
National Institute of Health (NIH) i USA ordnade i höstas ett möte med flera hundra experter för att skapa reda i den förvirring som den stoppade WHI-studien har skapat i USA. Många amerikanska läkare ifrågasatte om resultaten är representativa för kvinnor i 50-årsåldern eftersom medelåldern i WHI-studien var betydligt högre. I framtiden bör forskarna fokusera på 50-59 åringar var budskapet från experterna.
Samtidigt är det tveksamt om stora hormonstudier kan betraktas som etiska längre på grund av den ökade risken eller ens går att genomföra. Ett faktum som underströks när det brittiska forskningsrådet meddelade att de stoppat en planerad stor studie på 22 000 kvinnor kallad WISDOM (Women´s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause).
Inte lär det bli lättare sedan myndigheterna i USA fört upp östrogener på sin officiella lista över kända humana karcinogener. Enskilda östrogener har funnits med tidigare, men det är den första rapporten som listar dem som grupp.

Även positiva effekter
För att komplicera bilden ytterligare har det också publicerats studier som visat positiva effekter av HRT. En analys av data från HERS visar att kvinnor med hjärtsjukdom har 35 procent lägre risk att utveckla diabetes än de som inte fått HRT.
Studier har även visat att HRT kan ha positiv effekt när det gäller att utveckla Alzheimers sjukdom. Den senaste är en prospektiv studie (the Cache County Study) på 1 357 män och 1 889 kvinnor i USA. Forskarna fann att kvinnor som använde någon form av HRT hade en lägre förekomst av Alzheimers sjukdom under en uppföljningsperiod på tre år än de som inte använde HRT.