Det säger sig självt att ingen etisk kommitté i Sverige skulle ge tillstånd att utföra en klinisk läkemedelsprövning på gravida kvinnor. Sannolikt skulle det även vara svårt att rekrytera deltagare till en sådan undersökning.
Därför är vår kunskap om läkemedel till gravida och ammande kvinnor begränsad och behandlingen är alltid en risk.
Riskerna som mamman utsätter barnet för är organ- och kroppsmissbildningar, så kallade morfologiska missbildningar, samt beteendemissbildningar. Därför finns en generell rekommendation att i första hand ge äldre och väl beprövade läkemedel. Om möjligt bör läkemedelsbehandling undvikas helt under de första tre månaderna då risken för morfologiska missbildningar är som störst.
Under återstående del av graviditet är istället beteendemissbildningar vanligare. De kallas också osynliga läkemedelsskador och kan yttra sig som försenad inlärning och försämrad motorik. Exempel på läkemedel som ger beteenderubbningar är neuroleptika, tricykliskt antidepressiva, morfinanaloger samt cimetidin.
? Varje år föds ett antal barn med missbildningar som vi med hög sannolikhet kan säkerställa att de hänger samman med ett läkemedel som mamman har tagit, säger Anders Rane, professor i klinisk farmakologi vid Huddinge sjukhus.
De morfologiska missbildningarna är enklast att upptäcka och studera men behöver inte vara värre än beteenderubbningar.
? Man kan ju fråga sig om man vill ha en läpp- eller gomspalt eller en nedsatt IQ istället, säger Anders Rane retoriskt.
Fostertoxiska effekter
De flesta läkemedel är svaga baser eller syror, och förekommer i både laddad och oladdad form vid fysiologiskt pH. Därför följer transport av läkemedel till fostret eller bröstmjölk de vanliga principerna för passage över biologiska membran. Framför allt sker det genom oladdad diffusion, genom enkel diffusion av fettlösliga föreningar samt genom olika former av aktiva transporter.
Läkemedlets fettlöslighet samt molekylens storlek är viktiga. Läkemedel med hög fettlöslighet passerar snabbt placentan och jämvikt mellan moder och barn ställer in sig snabbt. Därmed kommer mamman och foster att eliminera läkemedlet lika fort.
Däremot för läkemedel med låg fettlöslighet, som ger långsam passage, kommer koncentrationen i navelsträngen, och därmed sannolikt även i fostret, vara högre hos fostret än hos mamman.
? I det fallet blir fostrets eliminationshastighet långsammare än mammans, säger Anders Rane.
När väl läkemedlet kommer över till fostret kan det passera tillbaka i oförändrad form till mamman via navelsträngen. Det kan även metaboliseras till fettlösliga metaboliter som kan diffundera tillbaka till mamman, eller det kan metaboliseras till polära metaboliter som antingen ackumuleras i fostret eller utsöndras via njurarna. Därigenom finns det risk för fostertoxiska effekter vid kronisk medicinering av mamman under graviditeten.
Anpassa amningen
Om man ska jämföra läkemedelsbehandling vid graviditet och amning får nog amning anses den säkrare. Dosen som barnet får från mamman via mjölken är ofta låg. Läkemedel som hon tar vid enstaka tillfällen eller under kort tid kommer inte att ackumuleras i barnet.
Det som styr fördelningen till bröstmjölk är framför allt dess surhetsgrad.
? Mjölkens pH ligger på cirka 7,0 vilket betyder att svaga baser normal anrikas i mjölken, säger Anders Rane.
Läkemedlets distributionsvolym, som hänger samman med fettlösligheten, påverkar också hur stor del som går över från mammans blod till bröstmjölken. Många läkemedel har en stor distributionsvolym vilket betyder att lite läkemedel finns fritt i blodet och kan diffundera över till bröstmjölken. Andra parametrar är blodflödet genom bröstet, läkemedlets bindning till proteiner och andra ämnen i mjölk och plasma samt hur ofta barnet ammas.
Ett fenomen med diffusion är att den är dubbelriktad. När halten sjunker i blodet kommer substans att diffundera tillbaka från mjölken till blodet. På det viset går det att minimera mängden läkemedel som barnet får i sig.
Risken som ett ammande barn utsätts för, om mamman behandlas med något läkemedel, beror av flera faktorer. Dosen via modersmjölken är grundläggande men även vilken typ av läkemedel det rör sig om, barnets förmåga att bryta ned och eliminera läkemedlet, andra farmakokinetiska faktorer samt substansens dos-effekt-samband. Generellt uppvisar läkemedel längre halveringstider i små barn på grund av deras omogna njurfunktion samt leverns bristande förmåga till att bryta ner substanserna.
Dock förbättras situationen snabbt.
? Halveringstiderna i ett sex månader gammalt barn är betydligt kortare än hos ett nyfött eftersom lever- och njurfunktion har kommit igång. Då minskar exponeringen avsevärt, säger Anders Rane.