I januari 2017 drabbades Italien av ett stort mässlingsutbrott. Fler än 5 000 smittades och fyra personer dog. Utbrottet var ett resultat av ett allt sämre skydd mot mässling i befolkningen. Mellan 2013 och 2015 sjönk vaccinationstäckningen till 85 procent, vilket är långt ifrån de 95 procent som Världshälsoorganisationen WHO har satt som mål och som krävs för att uppnå flockimmunitet.
Utbrottet fick den italienska regeringen att reagera och i juli 2017 röstade man igenom en lag som gjorde mässlingsvaccinet obligatoriskt för alla skol- och förskolebarn i landet. I och med obligatoriet får barn inte gå i förskolan om föräldrarna inte kan styrka att de är vaccinerade (eller har haft sjukdomen) och föräldrar till ovaccinerade skolbarn får betala en straffavgift.
– Det fanns en starkt politisk vilja bakom detta, samtidigt som oppositionen motsatte sig det, säger Giovanni Rezza, chef för avdelningen för infektionssjukdomar på Instituto Superiore di Sanità (motsvarande Folkhälsomyndigheten) i Rom.
Nödvändig åtgärd
Och den nya lagen har haft effekt. Vaccinationstäckningen med MPR-vaccinet (mässling, påssjuka och röda hund) ökade med mer än 4 procent under 2017, och enligt ännu opublicerade data för 2018 har ökningen fortsatt.
Men Giovanni Rezza ser inte vaccintvång som den ideala lösningen, även om han menar att det var nödvändigt i Italien.
– I Sverige behöver ni inget tvång, men i Italien är situationen mycket annorlunda. Kunskapen i befolkningen om värdet av vaccin är helt enkelt inte så god.
– Det bästa är om man kan se vaccin som ett erbjudande och en rättighet, men vi var tvungna att vara väldigt pragmatiska för att öka vaccinationstäckningen, och det fungerar, säger Giovanni Rezza.
Obligatoriskt i flera länder
Det är dock inte bara Italien som har obligatoriska vaccinationsprogram, inklusive vaccin mot mässling. Enligt en nyligen publicerad EU-rapport är mässlingsvaccinet obligatoriskt i åtta andra EU-länder, förutom Italien. Och snart kan ytterligare ett läggas till – Tyskland.
Från och med i mars nästa år måste alla barn och all personal född efter 1970, som går eller arbetar i tyska förskolor och skolor, kunna visa upp ett vaccinationskort som bekräftar att man vaccinerats mot mässling. Samma sak gäller personal inom hälso- och sjukvården.
Detta trots att situationen i Tyskland ser betydligt bättre ut än i till exempel Italien. Vaccinationstäckningen med den första dosen MPR-vaccin ligger på 97 procent, ungefär samma som i Sverige. Däremot är vaccinationstäckningen för den andra dosen (93 procent) lägre än de eftersträvansvärda 95 procent som ger flockimmunitet, vilket också gett avtryck på smittspridningen i landet.
– Bara hittills i år har vi haft uppemot 500 mässlingsfall, och det är 500 för många, säger Miriam Blümel, forskare på institutionen för hälsovård vid Berlins tekniska universitet.
– Även om vi ligger bättre till än många andra länder i Europa, varav flera inte har obligatoriskt vaccin, har vaccinationstäckningen legat stilla under flera år och nivåerna för den andra dosen MPR-vaccin ökar inte.
I och med vaccinationsobligatoriet får barn som inte är vaccinerade mot mässling helt enkelt inte börja i förskolan. För skolbarn ser reglerna lite annorlunda ut. Eftersom det råder skolplikt kan barnen inte hållas hemma från skolan, men kan man inte visa upp ett godkänt vaccinationskort får föräldrarna betala en avgift på 2 500 euro – motsvarande cirka 25 000 kronor.
Drivet av politiker
Liksom i Italien är det tyska vaccinationstvånget drivet från politiskt håll, men själv är Miriam Blümel tveksam till om ett obligatorium är rätt väg att gå. Hon tror att det finns en risk att man då tar mässlingsvaccinet men struntar i andra rekommenderade vaccin som inte är obligatoriska.
– En annan utmaning är att den nya lagen inte omfattar vuxna, där vi vet att det är ett gap i vaccinationstäckningen som vi skulle behöva åtgärda, säger Miriam Blümel.
I stället för att göra vaccin obligatoriska och straffa dem som inte vaccinerar sig tycker Miriam Blümel att man borde göra det enklare för människor att ta vaccin.
– Det är inte som i Sverige där barn får vaccin på BVC och genom skolhälsovården. Här måste du gå till en doktor, och om du inte går på regelbundna kontroller blir du inte vaccinerad.
– Innan vi gör vaccin obligatoriskt borde vi fundera på om vi kan underlätta vaccinering på andra sätt, till exempel genom att ha drop in-vaccinering, vaccinera på skoltid eller vid läkarbesök alltid erbjuda möjligheten att vaccinera sig. Det tror jag är mer effektiva åtgärder än att införa tvång, säger Miriam Blümel.
Tydlig svensk hållning
I Sverige är vaccinationstäckningen med MPR-vaccinet bland den högsta i hela EU och vi är ett av få länder som når upp till WHO:s 95-procentsgräns. Trots det dyker frågan om obligatorisk vaccinering upp då och då även här.
Adam Roth, chef för Folkhälsomyndighetens enhet för vaccinationsprogram, tolkar detta som ett stöd för den solidariska handlingen att vaccinera sig och för det svenska vaccinationsprogrammet.
– Sedan kanske man inte riktigt satt sig in i vad det skulle medföra för kontrollapparat och vad man eventuellt skulle vinna på obligatorisk vaccinering.
Den officiella svenska hållningen på den punkten är dock tydlig, enligt Adam Roth.
– Med det system och den täckning vi har i dag tror jag inte att ett obligatorium skulle ge en högre vaccinationstäckning. I dag är fler än 97 procent av alla tvååringar fullvaccinerade enligt barnvaccinationsprogrammet (som Läkemedelsvärlden rapporterat om). Jag tror inte på att vi med tvång skulle nå 100 procents vaccinationstäckning, utan snarare att ett tvång skulle vara kontraproduktivt, säger Adam Roth.
Mer skada än nytta
Förutom att ett obligatorium skulle kräva en stor och komplicerad kontrollapparat tror Adam Roth att ett vaccintvång skulle kunna göra mer skada än nytta vad gäller människors vilja att vaccinera sig och förtroende för vaccin.
– Vi har en modell där vi erbjuder föräldrar att vaccinera sina barn på BVC, en institution med mycket högt förtroende. Där kan de också få svar på frågor som kan hjälpa dem att fatta beslut som blir det bästa för deras barn. Jag tror att det vore olyckligt, och det finns heller ingen anledning, att gå en annan väg. Med ett tvång skulle det också kunna bli fokus på dem som försöker smita undan systemet i stället för att som i dag erbjuda vaccin som något positivt, säger Adam Roth.
Som Läkemedelsvärlden rapporterat om i flera artiklar har dock mässlingssmittan i Europa och i många andra delar av världen ökat kraftigt de senaste åren.
En rapport från WHO i slutet av sommaren konstaterade att i fyra europeiska länder, som fram tills nu klassats som mässlingsfria, cirkulerar nu sjukdomen åter i befolkningen.
Ett av länderna är Storbritannien där antalet mässlingsfall ökat samtidigt som vaccinationstäckningen med MPR-vaccinet sjunkit till cirka 90 procent för den första dosen och 86 procent för den andra.
Som ett resultat av den negativa utvecklingen höjs nu även i Storbritannien politiska röster om att göra MPR-vaccinet obligatoriskt, samtidigt som barnläkare och barnhälsoexperter menar att det vore kontraproduktivt och bara skulle göra folk mer skeptiska. Den brittiska regeringen meddelar att man kommer att presentera en ny vaccinstrategi senare i år.
Fler tvångsåtgärder att vänta
Adam Roth är inte förvånad över de brittiska diskussionerna och tror heller inte de är de sista i sitt slag.
– Jag tror att vi kommer att få se fler tvångsåtgärder på sina håll i Europa och resten av världen. Men innan man inför sådana, och fram för allt om man gör det, är det viktigt att göra allt man kan för att göra tillgången till vaccin enkel och för att skapa förtroende för de vaccin som ges.
Det handlar enligt Adam Roth om att höja utbildningsnivån i befolkningen och bland dem som ger vaccin så att vaccinationstillfället blir tryggt och baserat på god och tillgänglig information.
– Det handlar också om kommunikation till föräldrar för att säkerställa att de alltid får riktig och viktig information och inte bygger sina beslut på rykten, säger Adam Roth.
