Läkemedel är i stort sett bra produkter. Problemen kring läkemedelsterapin beror i första hand på hur läkemedel används av läkare och patienter. Därmed blir det främst problemen kring användningen som diskuteras, medan den korrekta användningen ses som något självklart. Läkemedlen som produkter har alltså hög kvalitet, men deras användning har en betydligt lägre kvalitet. Bristerna innebär onödiga risker och kostnader. Både förskrivarnas (oftast läkarnas) och patienternas agerande, som dessutom beror av varandra, avgör kvaliteten i användningen. Alla vinner på att den förbättras.
Stor inbyggd kunskap
Läkemedelsindustrin arbetar under väl kontrollerade betingelser. Detta gör att läkemedel har mycken inbyggd kunskap av effektivitet och säkerhet så länge som de används på avsett sätt. Återkommande svagheter är emellertid svåröppnade förpackningar och bipacksedlar med för liten text, som är svårlästa eller med komplicerade budskap, som är svåra att förstå eller skrämmer mer än de hjälper. Företagen utvecklar å andra sidan nya stöd till patienten i form av webbutbildningar, telefon- och SMS-stöd.
Allt oftare bygger LFN:s subventioner på att företagen kan visa nyttan av läkemedlen i klinisk vardag. Detta blir dock problematiskt när vården inte har tid med denna typ av utvärderingar. Senast gällde svårigheterna Reductil och Xenical. En ny väg, som bland annat prövats i England och USA är att företagen enligt ett överenskommet protokoll garanterar behandlingsresultatet. När detta inte uppnås får vården eller kunden pengarna tillbaka för preparaten.
Bygger på försöksvis insättning
Britsfälliga metoder, tidsbrist och multisjuka patienter gör att upp till 30-40 procent inom vissa sjukdomsgrupper blir feldiagnostiserade och därmed sannolikt felaktigt behandlade. Mycket av förskrivningen bygger på försöksvis insättning, så kallad ?presumtive prescribing?. Fel läkemedelsval, förskrivning off-label, fel dos och förbisedda interaktioner bidrar till att brister i förskrivningen enligt flera undersökningar är den största orsaken till medicineringsfel. I Sverige uppskattas en tredjedel av alla ordinationer vara korrekta.
En förbättring är dock på gång i och med nya hjälpmedel och att kunskaperna om biomarkörer och farmakogenetik ökar. Detta möjliggör användningen av avancerade diagnostika, som ger säkrare diagnos och läkemedelsval. Ökad användning av förskrivarstöd med interaktionsvarningar, Läkemedelsförteckningen liksom läkemedelskommittéernas pågående prioritering av kvalitetsfrågor väcker förhoppningar. Kan läkarna dessutom förmås att ta ansvar för utsättning av ej motiverade läkemedel, förbättras användningen väsentligt.
Apotekens roll har utvidgats
Apoteken har en växande roll för god läkemedelsanvändning. Tillgänglighet med tillhörande rådgivning är grunden. Traditionellt har apoteken kontrollerat receptens giltighet, dosens rimlighet, interaktioner med mera. Under senare år har detta utvidgats till att innefatta frågor till apotekskunden om den tänkta medicineringen, varvid så kallade läkemedelsrelaterade problem upptäcks och vidarebefordras till läkaren för eventuell åtgärd. Rådgivningen kommer dessutom att förbättras i och med införandet av Läkemedelsförteckningen, som avslöjar dubbelmedicinering och olämpliga läkemedelskombinationer. Inom olika vårdformer och tillsammans med annan sjukvårdspersonal bedriver Apoteket på motsvarande sätt läkemedelsgenomgångar i syfte att optimera användningen för patienter med många läkemedel. I ett pågående projekt, som heter ?Hjälper medicinen??, försöker Apoteket få kunder att spontant berätta om sina erfarenheter av medicineringen. Avsikten är att de sammanställda resultaten skall ligga till grund för en bättre rådgivning.
Kvarvarande svagheter på apoteken gäller receptförnyelse och generikabyten. I första fallet förnyas en tredjedel av recepten utan läkarkontakt. Apoteken skulle med information till kunder och förskrivare kunna höja kvalitén på dessa recept. I andra fallet uppger sju procent av kunderna i en undersökning av Socialstyrelsen att de medicinerat fel på grund av bytet. Ytterligare ett problem i distributionsledet utgör de illegala internetapoteken, vars produkter ofta har en annan sammansättning än den deklarerade.
Patienten får ett större ansvar
Man kan identifiera flera typer av problem kring hur patienterna använder sina läkemedel. Några problemtyper har praktiska orsaker, andra mer psykologiska. Till de förra hör brister i kommunikation och samordning då patienter går från sluten till öppen vård. Samordning saknas också vid behandling av gamla med multimedicinering, där flera läkare ordinerat läkemedel och där ingen tar ett ansvar för att helheten är lämpligt avvägd. Alla dessa och säkert ytterligare problem beror på ofullkomligheter i den praktiska verkligheten. Eftersom problemen kan definieras och man kan förstå hur de skall lösas borde det vara möjligt att avhjälpa sådana brister i användningen.
De problem, som är av mer psykologisk natur, är sannolikt större än de praktiska och svårare att lösa. Mycket av detta kan sammanfattas som brister i följsamhet till läkemedelsordinationerna. Detta problemkomplex karaktäriseras av att både förskrivare och patient har ett gemensamt ansvar för resultatet. Det gäller också att båda parter inser detta.
Generellt kan man säga att vid långtidsmedicinering är det högst 50 procent av patienterna som följer ordinationerna hela tiden. Oföljsamhet skapar höga och onödiga kostnader, som för Sverige uppskattats till flera miljarder kronor per år. Svenska data i form av uttagsföljsamhet till itererade recept visar att situationen här är ungefär som i andra länder, samt att följsamheten varierar mycket mellan olika typer av läkemedel (Tabell 1 – enbart i papperstidningen).
Sprida budskapet vidare
Många har arbetat för att förbättra följsamheten ofta i form av interventioner riktade mot patienterna (?Vi skall lära dem??). En genomgång av Cochrane visar dock att det mesta av detta inte har varit framgångsrikt. Under det senaste decenniet har det emellertid vuxit fram en ny kunskap och ny syn på detta problemområde. Storbritannien har varit föregångsland när man lanserat begreppet concordance, som på svenska översatts till samsyn. Den bärande idén är att om en läkare, en sjuksköterska eller en farmacevt kan skapa samsyn med den patient de möter, så ökar möjligheterna att patienten blir följsam till ordinationerna. Detta har också varit huvudbudskapet i Abla-projektet (www.abla.se), som under tre år verkade i vården för att förbättra följsamheten och läkemedelsanvändningen. Avsikten är nu att de driftsansvariga inom vården och på apotek skall ta över och sprida Abla:s budskap vidare i den dagliga verksamheten.
Patientens ansvar för sin medicinering ökar i och med att vårdens patriarkaliska attityd trängs tillbaka. Mest uttalat är detta inom egenvården med sin flora av preparat. Det krävs att patienten berättar för sjukvårdspersonalen om sina läkemedel, följer ordinationen, inte ger bort överbliven medicin med mera. Särskilt ansvar har föräldrar för sina barn. En engelsk undersökning visade att hälften av föräldrarna gav sina barn fel dos av febernedsättande medel. Patienternas ökade ansvar har resulterat i att en del själva önskar rapportera biverkningar, vilket för närvarande provas i Uppsala.
Uppföljning viktigaste åtgärden
1998 introducerades den första kvalitetsindikatorn för läkemedelsförskrivning, DU 90 %. Den följdes upp av förslag om årliga kvalitetsbokslut för förskrivning av Svenska Läkaresällskapet och Läkarförbundet. 2003 kom Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av äldres läkemedelsbehandling. Dessutom har indikatorer utvecklats för förskrivning och användning i olika lokala projekt. Kartläggning är den naturliga början på kvalitetsutvecklande åtgärder, men innebär i grunden att man registrerar felen efter att de inträffat. En steg längre har bland annat Landstinget i Jönköping kommit genom att engagera sjukvårdspersonalen i riskanalyser som bas för bättringsåtgärder. Till exempel har man utvecklat läkemedelsmallar i analogi med industrins så kallade Sop:ar.
För att nå bra läkemedelsanvändning måste patienterna få stöd och uppföljning under behandlingstiden. Detta saknas ofta. Patienter med långtidsmedicinering kanske träffar läkaren en gång per år, ibland än mer sällan. Kontinuerlig uppföljning från förskrivare, sjuksköterskor eller apoteken är kanske det enskilt viktigaste åtgärden för en bättre läkemedelsanvändning. Tabell 2 anger ytterligare förbättringsområden (finns dock enbart i papperstidningen).
Ett grundläggande problem inom läkemedelsanvändning är tyvärr att det saknas incitament, utöver altruistiska sådana, för att förbättra den. Snabbare tillfrisknande kommer andra portmonnäer än sjukvårdens tillgodo, till exempel sjukförsäkringens. Det krävs därför politiska beslut, som löser upp silotänkandet inom vård och omsorg och belönar det, som leder till friskhet.
Lars G Nilsson, professor NEPI
Anders Cronlund, utbildningschef
vid Läkemedelsakademin
Detta är den femte och sista artikeln i serien ?Nyttan av läkemedel?. Serien har sitt upphov i Apotekarsocietetens projekt Nyttan med läkemedel och god läkemedelsanvändning. Samtliga medverkande i projektet angavs i den första artikeln. Maila kommentarer och synpunkter till acd@lakemedelsakademin.se.