Det är antagligen intressant för sjukvården att få reda på om det finns någon relevant skillnad mellan haloperidol (Haldol) i adekvat dos och de nya moderna preparaten mot schizofreni.
Eller vid Alzheimer; här prövar industrin coxibernas eventuella förebyggande effekt. Men kanske kan man få en sådan effekt med ett äldre NSAID-medel kombinerat med omeprazol. Det skulle enligt många bedömare vara en rimligare terapi att pröva mot placebo.
De behandlingstider som använts i de kliniska studierna vid okomplicerad urinvägsinfektion används knappast idag. Man tror sig veta att det går lika bra med den kortare tiden. Men stämmer det?
För samhället vore det kanske också intressant att veta vilken betablockerare som har bäst skyddseffekt efter en hjärtinfarkt eftersom prisskillnaderna är så stora.
Bör biokemiska markörer ersätta den dyra ekokardiografin för att styra läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt?
Ingen vet. Exemplen ovan är nämligen exempel på studier som är kommersiellt ointressanta, men inte desto mindre relevanta ur samhällsperspektiv.
Av de i runda tal 500 kliniska läkemedelsstudier som påbörjas i Sverige varje år är ungefär 80 procent initierade och bekostade av läkemedelsindustrin. Men de 20 procenten prövarstyrda plottras bort på små kartläggande studier, ofta av tveksamt intresse.
Så tillspetsat sammanfattade Kjell Asplund, generaldirektör på Socialstyrelsen, Björn Beermann, chef för enheten för läkemedelsinformation på Läkemedelsverket, Nina Rehnqvist, chef för SBU, och Ann-Christin Tauberman, generaldirektör för Läkemedelsförmånsnämnden, sin uppfattning om den svenska icke-kommersiella kliniska forskningen på läkemedelsområdet i en debattartikel i Göteborgsposten i somras.
Föräldralös forskning
För några år sedan beskrev den franska oberoende läkemedelstidskriften Prescrire den här forskningen som föräldralös. Det gäller antagligen också för Sverige och de flesta andra europeiska länder, förutom möjligen Storbritannien där ett medicinskt forskningsråd, MRC, initierar och driver en del sådan forskning.
Idag är det i princip omöjligt att genomföra stora icke-kommersiella kliniska studier i Sverige. Något forskare i Stockholm erfor för några år sedan när man tvingades lägga ned en brett upplagd depressionsstudie där ett äldre antidepressivt medel, klomipramin, skulle jämföras med det då relativt nya citalopram. Tusen patienter i Stockholms primärvård skulle behandlas med endera medlet. För små resurser, men också brist på erfarenhet att driva stora studier ? man hade till exempel svårt att engagera allmänläkarna och fick därmed inte det patientunderlag som krävdes ? förklarar misslyckandet enligt Ingvar Krakau, allmänläkare och universitetslektor som ingick i studiens projektledning.
Förutom att prövarstyrda studier är betydligt färre, är det också en större andel av dessa som aldrig slutförs, nästan dubbelt så många, 28 procent, jämfört med 15 procent av de sponsordrivna.
? Och allt för mycket av det som genomförs är små studier som man knappast kan dra några slutsatser av, konstaterar Björn Beermann på Läkemedelsverket.
Pengar finns
Han efterlyser stora jämförande studier mellan gamla preparat i adekvata doser och nyare läkemedel, liknande de som fått skrinläggas i Stockholm. Kjell Asplund på Socialstyrelsen efterlyser snarare i första hand icke-kommersiell forskning på långtidseffekter av läkemedelsbehandling och nämner bland annat behandlingen med centralstimulerande läkemedel hos vuxna med ADHD-liknande tillstånd och antidepressiva till barn.
Det de, Rehnqvist och Tauberman föreslår är att de offentliga pengar som finns samlas i stora projekt.
Det finns trots allt en del pengar för sådan forskning som om de användes rationellt skulle kunna få en viss betydelse. Till exempel har vart och ett av de 21 landstingen egna pengar, tillsammans runt en miljard, avsatta till forskning och utveckling.
Inom ramen för landstingens avtal med staten om ersättning för utbildning och forskning vid universiteten finns ytterligare åtminstone en miljard.
Vetenskapsrådet sonderar
Och på Vetenskapsrådet har man börjat sondera intresset och möjligheterna att skapa en organisation för den här typen av studier.
? Det här är en jättefråga för oss, säger Håkan Billig, huvudsekreterare på ämnesrådet för medicin.
? Vi vill gärna vara med och driva den här sortens kliniska prövningar, varav de läkemedelskliniska är en. Men vi har inga pengar. Av de 400 miljoner vi har idag till forskningsprojekt skulle vi inte göra någon markering i verkligheten om vi använde 100 till patientnära forskning. Utan det skulle snarare få en negativ effekt på grundforskningen.
? Däremot ser vi ju att det finns andra pengar i samhället som man kanske skulle kunna använda.
Håkan Billig nämner främst landstingen.
Informella samtal
? Diskussionerna som pågår är än så länge på en informell förberedande basis. Det viktiga är att plantera idéen om samarbete.
? Vi menar ju att Vetenskapsrådet har något att tillföra. Får vi de finansiella musklerna kan vi sedan begära in ansökningar och bedöma dem på vetenskaplig grund. Sedan finns det förstås också en angelägenhetsbedömning.
Om och i så fall när det här kan tänkas realiseras vill Håkan Billig inte spekulera i. Men under det här året ska Vetenskapsrådet driva frågan.
? Jag hoppas också att man i den nya forskningspropositionen resonerar kring de här frågorna.
? Vi behöver studier som inte utgår från ett protokoll utan som beskriver hur vardagsanvändningen ser ut, säger Bodil Ericsson, administrativ chef för Läkemedelsenheten i Region Skåne. Tillsammans med representanter för läkemedelskommittéerna i Östergötland, Skåne och Västra Götaland har hon föreslagit att landstingen gemensamt bildar ett kompetenscentrum, Centrum för uppföljning av läkemedelsanvändning (se artikel på nyhetsplats).
Interventionsstudier, prövningar som jämför gamla och nya medel, effektstudier på lång sikt med mera är visserligen viktig icke-kommersiell forskning, menar hon.
? Men det är inte det viktigaste för oss nu. Först måste vi skaffa oss kunskap om hur läkemedlen används och följa upp det. Idag kan vi i en studie följa upp patienten, men sedan kan vi inte följa användningen i praktiken.