ADHD på kåken

Sedan i höstas behandlas Henrik med Concerta (metylfenidat) för vuxen-ADHD. Nyligen fick han också sitt första MVG. Det goda betyget har han fått i företagsekonomi, gymnasiets A-kurs.
? Det tycker jag är ett kvitto på att det här fungerar. Med medicinen alltså, säger 33-åringen och ler stolt ner i bordet och plockar med apelsinskalet.
Nu planerar han att läsa engelska. Med tanke på det långa straffet den här gången, sju år för grov mordbrand, kan det bli många MVG innan han kommer ut.

Henrik deltar i ett projekt på Norrtäljeanstalten där man utvärderar effekten av metylfenidat i kombination med psykosocial behandling för intagna som diagnostiserats med ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).
Det här är en unik studie. Få läkemedelsstudier har gjorts på vuxen-ADHD överhuvudtaget och ingen har studerat hur behandlingen fungerar med deltagare som sitter inne, eller som det heter på kriminalvårdssvenska, under verkställigheten.
? Jag känner i alla fall inte till någon, men det kan ju pågå forskning som ännu inte publicerats, säger Ylva Ginsberg som är överläkare i psykiatri och projektledare.
Tidigare ansågs hyperaktivitetsyndrom med uppmärksamhetsstörning, ADHD, handla om en fördröjd mognad i delar av hjärnan som med tiden växte bort.
Idag är slutsatsen att ungefär hälften av dem som har ADHD som barn kommer att ha betydande svårigheter också som vuxna.
Siffrorna varierar, men i hela vuxenpopulationen antas det handla om ett par tre procent som uppfyller kriterierna för diagnos. Ett koncentrat av de personerna finns på landets anstalter. Många av dem har, precis som Henrik, sedan barnsben varit föremål för både psykiatrins och socialtjänstens intresse. Men få av dem har utretts för eller fått behandling för ADHD.

De kartläggningar som gjorts uppskattar att cirka 25 procent av de drygt
5 000 intagna på landets anstalter har det här psykiatriska funktionshindret. På anstalter som Norrtälje med näst högsta säkerhetsklass antas de vara ännu fler.
Här bakom murarna finns i så fall många som rimligen bör vara i stort behov av behandling. Det var också den nationella psykiatrisamordningens utgångspunkt när man initierade utvecklingsprojektet om vuxna med ADHD som hamnat i missbruk och kriminalitet.
Ylva Ginsberg arbetar till vardags vid neuropsykiatriska teamet på Huddinge Universitetssjukhus.
? När de ringde från kriminalvården och frågade om vi ville vara med i ett projekt för att se om vi kunde hjälpa de här killarna tänkte jag ?jippi?! Jag har ju patienter i min vanliga verksamhet som tidigare suttit inne, så det här ville jag verkligen försöka göra.

Eftersom de intagna inte kan komma till Ylva Ginsberg får hon åka till dem. En dag i veckan, sedan projektet startade i maj förra året, går hon genom säkerhetskontrollen på Norrtäljeanstalten och lämnar sin mobil i ett fack hos vakten.
? Ett viktigt syfte med projektet är ju att titta på genomförbarheten. Är det överhuvudtaget vettigt att göra sådana här utredningar, diagnostiseringar och behandlingar på anstalt?
? Den mer vetenskapliga frågeställningen är om läkemedelsbehandlingen förbättrar möjligheten för de intagna att tillgodogöra sig de behandlingsprogram man har på anstalten och om behandlingseffekten är stabil över tid.
Gunnar Johansson är en luttrad kriminalvårdare. Sedan slutet av 1970-talet har han arbetat på Norrtäljeanstalten. Idag är han projektsamordnare. Att beskriva honom som entusiastisk för projektet är nästan en underdrift. Men han börjar med att visa ett gigantiskt foto över hela anstalten där 203 lagöverträdare med en snittålder på 36 övervakas och vårdas av 240 personer som delar på 169 fasta tjänster. Strafftiden för dem som sitter här är sex år, de flesta för narkotika- och våldsbrott.
? Jag tror det blir rätt den här gången. Vi har försökt med AA-program, behandlingshemsvistelser; allt har vi försökt genom åren. Nu har vi flera program som bygger på kognitiv beteendeterapi men inget har fungerat för den här gruppen som är så lättstörd och lättkränkt. För dem har ett nej från civilförrådet kunnat skapa kaos.
? Det är först nu vi har förstått att ADHD är en del av problemet, att de måste få hjälp mot de här symtomen.
Nej han tror inte att läkemedlet är lösningen, men ett stöd som gör att de intagna kan ta till vara på de utvecklingsmöjligheter som faktiskt finns på anstalten.
? Vi märker ju under projektets gång att killarna blir lugnare.
Hur långt det sedan bär, det får framtiden visa.
Ingemar Vänerlöv, riksdagsman för kd, tycks dock övertygad om utgången.
?Sannolikt skulle platsantalet i kriminalvården kunna reduceras med en tredjedel, istället för att enligt nuvarande prognoser behöva ökas inom sju åtta år, om den här pionjärverksamheten blev norm?, spår han i en motion till riksdagen.

Projektets första del är en enkätundersökning av 250 intagna för att kartlägga förekomsten av tidigare och aktuella ADHD-symtom. De som utfaller positivt i enkäten får frågan om de vill genomgå en fullständig neuropsykiatrisk undersökning. De som uppfyller kriterierna för vuxen-ADHD går sedan vidare till läkemedelsstudien som inleds med en fas på fem veckor där Concerta jämförs med placebo. Efter den kontrollerade fasen får alla försökspersoner medicinering i en öppen studie under 47 veckor. Ett och tre år efter studiens slut görs en uppföljning för att se hur många som fortfarande behandlas och graden av ADHD-symtom. Målsättningen är att totalt 30 personer ska ingå i studien.
Nu har man kommit ungefär halvvägs.
Forskningsarbetet betalas av Socialstyrelsen med pengar från Psykiatrisamordningen, medan Stockholms läns landsting står för de neuropsykiatriska utredningarna. Projektet får inga pengar från läkemedelsindustrin.
Det är ovanligt med så långa studier som 52 veckor, det vanliga är kanske 12-13 veckor .
? Det gör vi för att se om läkemedlet har fortsatt effekt, toleransutveckling och sådana saker. Sedan är det ju också speciellt att pröva behandlingen på den här populationen, med så speciella problem, säger Ylva Ginsberg.

Det var också därför som Läkemedelsverket ville att en del av studien skulle vara placebokontrollerad. Någon sådan har nämligen inte tidigare gjorts på just den här gruppen. Under placebostudien fyller deltagarna i självskattningsformulär för att se om det blir några uppmärksamhetsskillnader mellan grupperna.
? Vi hade inte tänkt ha någon placebodel från början eftersom det är så fruktansvärt dyrt med specialtillverkningen och man redan vet från tidigare studier att metylfenidat har effekt på vuxna.
Men forskningsgruppen lyckades få extra anslag för tillverkningen och Ylva Ginsberg är mycket nöjd över att det blev en sådan.
? Studien har blivit bättre och det ökar möjligheterna att få den publicerad.
ADHD-diagnosens validitet blossar upp med jämna mellanrum mellan främst biologister och mer psykodynamiskt inriktade professioner. För en neuropsykiatriker som Ylva Ginsberg råder det dock inte någon tvekan om vad som är hönan och ägget i det här fallet.
? Det är inte ett tidigare kaosartat liv eller miljö som skapat störningen. Funktionshindret kom först.
Neuropsykiatriska funktionshinder är ju ett begrepp som i sin andemening hänvisar till att det är neurobiologiska avvikelser som är den viktigaste förklaringen till funktionshindret. Och neurobiologiskt förklaras ADHD som en nedsatt funktion av vissa nätverk i hjärnan, det är alltså inte en lokaliserad hjärnskada.
I hjärnavbildande undersökningar har man fått en bild av strukturella förändringar i frontala-striatala nätverk hos barn med ADHD.
? Skillnaderna har man sett både neuroanatomiskt och funktionellt, men bara på gruppnivå. Då kan man se att vissa delar av hjärnan är mindre volymmässigt hos de med ADHD, säger Ylva Ginsberg.

Att skillnaderna bara syns på gruppnivå är inte så unikt, menar hon, även om fynden och deras kliniska relevans förstås är svåra att värdera.
? Men det hänger ihop logiskt, eftersom de bansystem där man sett nedsatt funktion är de system som reglerar impulskontroll och uppmärksamhet.
Fynden vid hjärnavbildningar stämmer alltså väl överens med de neuropsykologiska fynd med avvikelser i exekutiva funktioner, motorikkontroll och automatisering som ses vid ADHD.
Ylva Ginsberg beskriver ADHD som en sorts regleringsstörning.
? När man medicinerar med centralstimulantia normaliseras de här banfunktionerna.
? Jag har fått liksom lite mer betänketid, beskriver Henrik skillnaden.
? Jag har ju varit inlåst för impulshandlingar och har nog varit väldigt lättkränkt om man säger.

Den viktigaste farmakologiska effekten av centralstimulantia anses vara att de vänder riktningen på de transportproteiner som normalt pumpar katekolaminerna noradrenalin respektive dopamin från synapsspalten in i de presynaptiska nervterminalerna. Det leder till att dessa transportörer, i stället för att pumpa dopamin respektive noradrenalin tillbaka in i cellen, tvärtom aktivt för ut signalämnet från den presynaptiska nerven till synapsspalten. Följden blir en dramatisk ökning av mängden transmittorer i synapserna och därmed en kraftigt ökad aktivering av noradrenerga och dopaminerga receptorer.
Den dominerande uppfattningen än så länge är att det är effekten på dopamin snarare än noradrenalin som är av betydelse vid behandling av ADHD.

Både dopamin och noradrenalin anses kunna öka uppmärksamhet och vakenhet.
Om man antar att den hyperaktivitet, bristande koncentrationsförmåga, nedsatta kognitiva förmåga och ibland irritabilitet och aggressivitet som karakteriserar ADHD beror på någon form av vakenhetssänkning hos de här personerna, är det logiskt att man har nytta av läkemedel som förstärker dopaminerg och/eller noradrenerg aktivitet, skriver den expertgrupp som 2002 stod bakom den kunskapsöversikt, ADHD hos barn och vuxna, som Socialstyrelsen publicerade.
Sedan den kom anses farmakologisk behandling vara en accepterad behandling vid vuxen-ADHD och förstahandsvalet är än så länge behandling med centralstimulantia.

I de i och för sig få studier som gjorts har medicineringen påverkat kärnsymtomen det vill säga uppmärksamhetsproblem, överaktivitet och impulsivitet i cirka 50-70 procent av fallen. De som svarar visar vanligen en reduktion med 50 procent av kärnsymtomen. Trots de relativt goda effekterna är det alltså 30-50 procent av den vuxna populationen som inte svarar på behandlingen.
Idag finns behandlingsalternativet Strattera (atomoxetin). Men i Norrtäljeprojektet används centralstimulerande metylfenidat. Något som Läkemedelsverket hade synpunkter på inför godkännandet av studien.
? Strattera går bara på noradrenalin och de jämförande studier som hittills gjorts har varit till nackdel för atomoxetin eftersom det tar längre tid innan det har effekt, försvarar Ylva Ginsberg valet.
Forskningsgruppen argumenterade för att behandla med det som idag är förstahandsvalet och fick myndighetens godkännande.
? Med de låga doser det handlar om finns det inte något som egentligen talar för beroende.
Trots det valde man Concerta istället för Ritalin främst av säkerhetsskäl.
? Concerta är en kapsel med ett hårt skal med en gegga inuti som inte går att injicera. Ritalin är en kapsel man kan öppna. Den aktiva substansen kan strös över mat och skulle kunna injiceras.
Concertas snabba effekt bekräftas av Henrik.
? Jag förstod direkt att jag fick sockerpiller under de första veckorna. Första kapseln ger svaret, säger han självsäkert.
Ylva Ginsberg ler lite när hon får höra det och bekräftar att det tycks som de flesta känner om de får aktiv substans eller inte.
? Men koden är ju ännu inte bruten.

Tolv av Norrtäljeanstaltens 203 platser är reserverade för ADHD-projektet. Förutom att det är en fördel att vara så få på avdelningen finns det inget som tyder på lyx. Det är trångt och slitet. Framför de gallrade fönstren i det gemensamma utrymmet hänger 80-talsmönstrade gardiner på trekvart för att hindra solen att lysa in.
Cellerna, eller bostadsrummen på kriminalvårdsspråket, är små kyffen med plats för säng, klädskåp och ett litet bord.
Här på avdelning F är killarna inlåsta när de inte ledsagas genom kulvertar och korridorer till skolbyggnaden, till gymmet i källaren eller för att träffa forskningsteamet som har sitt rum i en annan del av anläggningen.
Markus som sedan han var 18 tillbringat många år på anstalt för vålds- och narkotikabrott, har inga direkta synpunkter på avdelningen, förutom att han tycker det är fånigt att man tagit bort speglarna i gymmet och begränsat tiden man får tillbringa där.
Vare sig han eller någon av de andra fjorton som hittills utretts och fått diagnosen vuxen-ADHD har fått någon behandling för funktionsstörningen som barn.
? Nästan alla har haft kontakt med barnpsykiatrin, men de här svårigheterna har man inte uppmärksammat, bara de sociala säger Ylva Ginsberg.

Det finns ännu inga nationella riktlinjer för hur en neuropsykiatrisk utredning av vuxna med misstanke om ADHD ska gå till. Men Ylva Ginsberg och kollegor inom det svenska ADHD-nätverket har utarbetat en modell som också används på Norrtäljeanstalten.
Förutom insamlandet av tidigare gjorda utredningar, ingår självskattningsformulär och intervjuer med föräldrar eller andra nära anhöriga om eventuella symtom i barndomen och som vuxen. En somatisk undersökning liksom drogtest av urinen ingår också. En neuropsykologisk utredning för att länka ihop hjärnans funktion till beteendet är en annan del i utredningen som totalt tar cirka 40 timmar och är den kostsamma delen i projektet.

Att nu få beskedet att man har ADHD är för många förenat med sorg, säger Ylva Ginsberg.
? Samtidigt som de är glada över att nu få en förklaring till varför de aldrig fått till det, funderar de över hur det hade varit om fått behandling som barn. ?Om jag fått medicin när jag var liten då hade jag kanske inte suttit här?, tänker de förstås.
Hade de det? Ylva Ginsberg tycker sig inte kunna svara på den frågan. Visst, säger hon, kan mångas kriminalitet förklaras utifrån en sjukdomsbild. Men även om ADHD är en riskfaktor för både missbruk och kriminalitet så kompliceras sjukdomsbilden av till exempel uppväxtmiljö.
? Det primära nu är att se om killarna fungerar bättre i fängelsemiljön, om de lättare kan ta tillvara de möjligheter som faktiskt finns inom kriminalvården. Nästa steg är att se om de kommer att klara sig bättre när de avtjänat sitt straff och om återfallen minskar i den här gruppen.
Men dit är det långt.
Jo, Henrik funderar också på hur det kunde ha varit om?, säger han.
Just nu oroar han sig främst över att hans tid inom projektet snart är slut och att han måste förflyttas för att ge plats åt nya deltagare i studien. Innan den är klar 2010, är målsättningen att 30 intagna ska ha behandlats inom projektets ram.
Ylva Ginsbergs behandlingsansvar sträcker sig inte längre än studien, det vill säga 52 veckor.
De som ingår har långa straff och kommer alltså vara kvar inom kriminalvården länge till. Men hon ska se till att de får sin medicinering tills de fått en ny behandlingskontakt. Ingen ska efter projektet flyttas till en anstalt där man inte är försäkrad fortsatt läkemedelsbehandling.

Fotnot: Henrik heter något annat.