Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har utrett en lex Maria-anmälan om farmaceuter som inte följde anvisningen i ett recept på Citodon. Detta smärtstillande läkemedel innehåller paracetamol och opioiden kodein och är kopplat till en välkänd risk för beroendeutveckling vid höga doser och långvarig användning. Receptet angav att den aktuella kunden bara fick hämta ut Citodon i sällskap med personal från en näraliggande vårdcentral. Trots detta fick kunden vid tre tillfällen under en månads tid på egen hand hämta ut 100 stycken Citodon, alltså sammanlagt 300 tabletter.
Det hela började när kunden en lördag i slutet av 2018 kom in på ett apotek i mellansverige och ville hämta ut Citodon. Farmaceuten såg restriktionen i receptet och påpekade för kunden vad som stod. Kunden hävdade då att läkaren skrivit detta av misstag och sade sig ha pratat med läkaren för att rätta till receptet. Kunden var en återkommande kund på apoteket och hade tidigare hämtat ut Citodon på egen hand. Även detta framhöll kunden för farmaceuten.
Farmaceuten valde att lita på kunden mot bakgrund av att kunden tidigare hade hämtat ut Citodon själv och att kundens övriga recept inte hade några restriktioner. Därför expedierades 100 Citodon.
Några veckor senare kom kunden in på ett annat apotek där samma farmaceut tjänstgjorde och fick även denna gång hämta ut 100 Citodon trots restriktionen i recepttexten. Farmaceuten tänkte att det var i sin ordning eftersom de hade diskuterat saken vid den förra kontakten.
Efter ytterligare ett par veckor hämtade kunden utan sällskap av vårdpersonal ut 100 Citodon till. Den här gången expedierades de av en annan farmaceut men denna såg inte restriktionen i receptet.
Felexpedieringarna upptäcktes av personal på vårdcentralen som meddelade apoteket. Apotekskedjan utredde vad som hänt och gjorde en lex Maria-anmälan till Ivo. Enligt apotekskedjans anmälan skulle de båda farmaceuternas felexpedieringar ha kunnat leda till en allvarlig vårdskada. Den förskrivande läkaren har påtalat att överkonsumtion av Citodon kan orsaka allvarlig och bestående leverskada.
Den läkemedelsansvariga och apotekschefen har efter det inträffade haft genomgångar både med de aktuella farmaceuterna och med all personal på apoteket om vikten av att följa läkarens restriktioner på recept. Om en ensamarbetande farmaceut exempelvis under en helg känner sig osäker på ett receptärende ska farmaceuten, enligt den policy som apotekskedjan beskriver i sin händelseanalys, rådfråga en kollega på ett annat apotek.
Ivo anser att apotekskedjan uppfyllt sitt ansvar att förebygga upprepningar och vidtar inga ytterligare åtgärder.
