En felexpediering vid ett apotek i västsverige har utretts av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, efter en lex Maria-anmälan från det aktuella apoteket.
Det handlar om ett fall där kunden hade två recept på samma läkemedel, men med olika doseringar. Av misstag expedierades det äldre receptet, vilket hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Läkemedlet var Metformin som kunden tog på grund av diabetes. När kunden vid ett tillfälle i fjol skulle hämta ut mer medicin, fanns det två recept på Metformin i systemet. I sådana situationer brukade personalen fråga kunden om det gamla eller nya receptet skulle användas.
Detta ledde till att apoteksteknikern valde det äldre av de två recepten. Varken apoteksteknikern eller kunden var medvetna om att läkaren på det nyare receptet ändrat ordinationen till en tre gånger så hög dos.
Receptexpedieringen godkändes av en farmaceut som inte kunde upptäcka misstaget eftersom den som gör slutkontrollen bara ser det recept som expedieringen gäller.
Kunden tog en tablett i stället för tre tabletter dagligen i två månader. När han började känna sig trött och hängig och fick synpåverkan, sökte han läkaren på nytt. Då uppdagades felet. Insulin fick sättas in under en period för att få blodsockret under kontroll. Enligt apotekets uppföljning gick synpåverkan senare tillbaka och kunden blev helt återställd.
“Ett stort problem som vi upplever på apoteken är att gamla recept hänger kvar tills de går ut efter ett år, de borde gallras direkt i systemet när nytt recept förskrivits för samma medicin”, skriver ansvarig på apoteket i sin anmälan till Ivo.
Efter det som hände har apoteken i den aktuella apotekskedjan infört en ny rutin. Personalen ska fortsättningsvis aldrig ta fram och expediera äldre recept om det finns flera för samma läkemedel. Enda undantaget är om kunden uttryckligen begär att det äldre receptet ska användas.
“Då minskar risken att lämna ut felaktig information om dosering har ändrats under tiden”, skriver den ansvariga.
Dessutom har fallet diskuterats på apoteket och kommer att tas upp med apotekskedjans läkemedelsansvariga farmaceuter. Ivo anser att apoteket och apotekskedjan har fullgjort sina skyldigheter att rapportera och förebygga en upprepning. Ivo kommer därför inte att vidta några ytterligare åtgärder.
