Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har utrett vad som hände när en patient i Skåne tidigare i höst av misstag fick en annan kunds dosläkemedel på ett öppenvårdsapotek. Patienten skulle egentligen ha tolv läkemedel, men fick i stället fem helt andra och tog dem i tre-fyra dagar. Felet upptäcktes genom att patienten blev sjuk med magbesvär och diarré och fick läggas in på sjukhus.
Apoteket i fråga har ett 80-tal doskunder. För var och en av dem har apoteket en plastlåda märkt med namn och födelsedata. När de cirka 80 färdiga dosrullarna levereras till apoteket av Svenska dos ska de packas upp och läggas i rätt låda.
Den här höstdagen gjorde den farmaceut som skötte detta, enligt utredningen av fallet, ett avbrott mitt i för att ta hand om kunder och andra arbetsuppgifter. Avbrottet tros ha bidragit till att farmaceuten råkade lägga en annan kunds dosrulle i den aktuella patientens låda, som annars skulle ha förblivit tom på grund av en obetald faktura.
Senare samma dag kom en anhörig till patienten in på apoteket för att hämta dosmedicinerna. Den felaktiga dosrullen togs från lådan och lämnades ut, utan att namnet på dosrullen kontrollerades.
Varken den anhöriga eller patienten reagerade på att det stod fel namn på dospåsarna eller på att de innehöll fel antal tabletter.
Apotekskedjans kvalitetsdirektör framhåller i ett yttrande till Ivo att utlämningen av dosförpackade läkemedel ställer stora krav på noggrannhet. Dosrullarna kan inte kontrollscannas på samma sätt som apoteken gör vid övriga expeditioner av receptläkemedel. Därför måste farmaceuten utan detta hjälpmedel försäkra sig om att rätt dosrulle ges till rätt kund.
Enligt kvalitetsdirektören ökar risken för fel vid utlämnandet också i takt med att allt fler doskunder har namn med ursprung i andra länder, namn som farmaceuter med svensk bakgrund kan ha svårare att läsa och uttala.
Det aktuella apoteket har infört ett flertal förändringar av rutinerna kring dosläkemedlen efter det som hände. Uppackning av dosrullar schemaläggs så att den kan ske utan avbrott. Plastlådorna har placerats enligt ett nytt system och id-kontrollen vid utlämningen har skärpts.
Ivo anser att apoteket har fullföljt sitt ansvar och lämnar ärendet utan vidare åtgärd.
