Dyra läkemedel till svårt sjuka – här är frågorna som måste ställas

Det finns många kartor som hjälper besökaren hitta rätt bland Almedalens event. Men den viktigaste saknas – den med vilka frågor en besökare bör ställa till paneldeltagare. Att Almedalen kommer att handla mycket om e-hälsa i år lär inte förvåna någon. Inte heller att läkemedel har en framträdande plats i vårdarrangemangen.

Just för läkemedel är det snarast legio att blanda ihop tre olika dimensioner – jämlik vård, var beslut om läkemedel som omfattas av samhällets åtagande ska tas, samt nivå på ekonomistyrning. De hör ihop, men inte så självklart som de flesta verkar förutsätta.

Framför allt löser man inte det ena genom att enbart fatta beslut om det andra. Därför har jag formulerat en fråga om just detta som jag tycker bör ställas till paneldeltagare – och ännu viktigare den följdfråga som alltför sällan ställs.

Men först en bakgrund. Det är ganska självklart att när man inom vården delegerar kostnadsansvar för läkemedel från stat till sjukvårdshuvudmän, och från sjukvårdshuvudmän till sjukhuskliniker/centra samt vårdcentraler så måste vissa principer beaktas.

1. God vård innebär enligt Socialstyrelsen vård som är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, individanpassad, effektiv, jämlik samt tillgänglig.
2. Kostnadsansvar är bara baksidan av myntet. Kvalitet är framsidan. Kostnadsansvar begränsar kostnader och behöver balanseras av tydliga krav på kvalitetsarbete.
3. Ansvar för kostnader bör, om möjligt, ligga på den nivå där de faktiska besluten som avgör kvalitet tas. Det är särskilt viktigt för sådant som är prioriterat men kostar mycket.
4. Hög kostnad per patient och patienter som är få och därför ofta snedfördelade ställer krav på skild hantering. För billiga och vanliga läkemedel kan kostnadsansvar hanteras av kliniker och vårdcentraler. För dyrare läkemedel krävs samordning på landsting/regionnivå och för de allra dyraste samordning på nationell nivå. Det är inget konstigt med det.

Summa summarum – det går inte att låta beslut om dyra läkemedel fattas på klinik/vårdcentralsnivå – antingen direkt eller genom att budgetera dessa på den nivån. I varje fall inte om vi vill ha lika förutsättningar mellan olika kliniker/vårdcentraler, vilket är en av flera saker som krävs för jämlik vård. En del kan hanteras på landstings/regionnivå om de samordnar sina beslut. För ytterligare en del mycket dyra behandlingar måste beslut fattas – och alltså resurser följa – på nationell nivå.

Problemet är förstås att Sverige inte har en samlad nationell nivå där beslut kopplas till resurser. TLV beslutar bara om förmån, det vill säga vid receptförskrivna läkemedel, och saknar mandat att förhandla om pris. Dessutom är TLV:s beslut inte direkt kopplade till resurser och säger inte heller (annat än vid terapiområdesgenomgångar) vilka läkemedel som inte ska användas.

Sverige saknar därför, i motsats till många andra länder, en nationell reglementerad process för prisförhandling kring läkemedel. Det behövs för det är uppenbart att ett företag kan välja att acceptera ett avsevärt lägre pris under vissa förutsättningar:

1. Att det är kopplat direkt till motprestationer, till exempel åtagande att behandla i en viss utsträckning.
2. Att priset genom koppling till motprestationer inte automatiskt kan avropas av andra länder.

I denna situation har Sverige tills vidare en ad-hoc lösning: Landstingens samverkansmodell för läkemedel.

En viktig del av denna är rådet för nya terapier, NT-rådet. Men arbetet är inte bindande för landstingen som dels behöver teckna separata avtal per landsting med företag, och inte heller behöver allokera resurser i sin ekonomistyrning för det som överenskommits.

Varför denna långa utläggning? Jo, nu kommer kärnan i det hela. Det är viktigt för en jämlik vård att man lägger kostnadsansvar på rätt nivå. Och det är värdefullt att hantera kostnader för mycket dyra läkemedel nationellt. Men inget av detta hanterar frågan vilket pris samhället ska acceptera för ett läkemedel.

Inget blir lättare av att lyfta det beslutet nationellt (även om det är rätt att göra det). Snarare kan jag misstänka att det kan vara svårare att få genomslag för mycket höga priser i en nationell process som kan tänkas hanteras mer enligt ett fastslaget regelverk än vid ett antal decentraliserade beslut där det mest tillåtande beslutet automatiskt kommer att bli det nya golvet.

Så frågan som bör ställas är: ”Om vi är överens om att fatta beslut om mycket dyra läkemedel på nationell nivå – finns det en prisnivå som inte går att acceptera, trots att patienterna som berörs är mycket svårt sjuka?”

Om svaret är ja blir följdfrågan: ”Vilken är i sådana fall den nivån, och hur ska vi fastställa den?” Och om svaret är nej: ”Hur ska vi då resonera för patienter med mycket svåra sjukdomar där behandlingsalternativen inte är, eller inte enbart är, läkemedel? Till exempel svåra psykiska sjukdomar? Allvarlig anorexia nervosa? Varför i sådana fall acceptera resursbegränsningar för de patientgruppernas vård?”

För dig som vill fördjupa dig i den etiska debatten kring detta så rekommenderar jag två aktuella artiklar i Läkartidningen som beskriver de två diametralt skilda tolkningarna av de etiska konsekvenserna av kostnadseffektivitetsprincipens roll i den etiska plattform som Sveriges riksdag fattade beslut om 1996. Ja-lägret representeras av Sandman och medförfattare. Nej-lägret av Hermerén och Sahlin.