Ett barn som under ett år besvärats av svår impetigo (svinkoppor) skulle behandlas med antibiotika i 14 dagar.
Farmaceuten expedierade vid utlämnandet ett äldre recept, på ett annat preparat, som barnet fått tidigare. Det nya receptet kom in elektroniskt medan expedieringen pågick, men detta uppmärksammades inte.
Felet upptäcktes efter en vecka när läkemedlet började ta slut. Barnet fick under denna vecka tilltagande symtom med utslag och klåda på magen och ryggen och i underlivet.
När felet hade upptäckts gjorde apoteket en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Apoteket, som är beläget i Blekinge, skriver i sin anmälan att felet även ökade risken för resistensutveckling hos bakteriestammen som orsakat barnets hudinfektion.
Enligt apotekets egen utredning var det bristande dialog med kunden som gjorde att felexpedieringen kunde ske. Farmaceuten kontrollerade inte att antibiotikan som lämnades ut verkligen räckte i 14 dagar, som kunden uppgav var ordinerat. Farmaceuten var inte heller tydlig med att det endast fanns äldre antibiotikarecept förskrivna i systemet
Efter händelsen har det aktuella apoteket haft genomgångar med personalen om receptprocessen och utbildning om det elektroniska receptsystemet. Detta för att förebygga nya liknande misstag. Efter att ha fått information om de förebyggande åtgärderna avslutar IVO ärendet utan ytterligare åtgärder.
