Det var sommaren 2017 som en äldre, multisjuk man inkom till en medicinakut i södra Sverige med en blodpropp i ena benet. Han sattes in på antikoagulationsbehandling med apixaban (Eliquis). Sjukvårdspersonalen observerade inte att patienten redan stod på acetylsalicylsyra i lågdos (Trombyl), som en blodförtunnande behandling. Detta trots att datorsystemet varnar för farlig interaktion vid den aktuella läkemedelskombinationen.
Den olämpliga läkemedelsbehandlingen noterades inte heller senare vid vårdkontakter i primärvården. Två månader senare noterades på patientens äldreboende tecken på att patienten led av blödningsanemi och man upptäckte att han hade drabbats av en gastrointestinal blödning. Två och en halv månad senare avled patienten.
”Den gastrointestinala blödningen anses starkt ha bidragit till att patienten avlider”, skrev vårdgivaren i den lex Maria-anmälan som gjordes efter händelsen. Inspektionen för vård och omsorg har bedömt att vårdgivaren har tagit sitt ansvar när det gäller att utreda och anmäla händelser som medfört allvarlig vårdskada, och har avslutat ärendet.