Misstaget skedde vid en vårdcentral i Uppsala i april. Föräldrarna till barnet, som är fött 2015, sökte vård på en barnspecialistmottagning då barnet hade hög feber. Läkaren skrev då ut Alvedon i suppositorier med ett grams styrka för att tas fyra gånger om dygnet.
Inte heller på apoteket där läkemedlet expedierades noterade apotekspersonalen den alltför höga dosen paracetamol. Vid sjukdomstillfället gavs aldrig Alvedonet eftersom barnet tillfrisknade kort därefter. Men när barnet fick en ny infektion i slutet av augusti, gav föräldrarna Alvedonet enligt ordinationen.
När barnet hade fått fem doser sökte familjen akuten på grund av barnets feber. Då uppmärksammades feldoseringen och blod- och leverprover togs. Barnet hade då en lätt leverpåverkan och fick stanna över natten med acetylcysteindropp, som är en leverskyddande antidot till paracetamolförgiftning.
Vid en återkontroll i början av september var värdena normaliserade och barnet mådde bra. Händelsen är lex Maria-anmäld.