Händelsen inträffade i augusti förra året på ett särskilt boende i Västsverige. Patienten, som hade Alzheimer, hade utvecklat ett smärtsamt sår på foten och hade ordinerats smärtlindring inför såromläggning. Smärtlindringen var Oxynorm i flytande form eftersom patienten hade svårt att svälja tabletter. Smärtlindring skulle ges cirka 30 minuter innan såromläggningen.
En flaska med Oxynorm 10mg/ml stod i patientens läkemedelsskåp, med tillhörande 1 ml-spruta. Sjuksköterskan bad en undersköterska att göra i ordning smärtlindringen inför såromläggningen. Undersköterskan hällde då upp 25 ml av lösningen i en medicinkopp, istället för att dra upp 0,25 ml i sprutan. Eftersom patienten hade svårt att svälja fick hen inte i sig hela mängden, men enligt undersköterskans uppskattning åtminstone över hälften.
När sjuksköterskan efter en halvtimme kom in till patienten var patienten inte kontaktbar. Först då insåg hon och undersköterskorna att patienten fått fel mängd Oxynorm.
De lade patienten i stabilt sidoläge och ringde ambulans. Ambulanspersonal behandlade patienten med antidot och syrgas, och transporterade senare patienten till akutmottagningen. Patienten fick intensivvård, men avled efter några dygn på sjukhuset.
Efter händelsen har en intern utredning gjorts på boendet. Undersköterskan som hällde upp läkemedlet berättar att hon reflekterade över den stora mängden. Hon diskuterade det med den andra undersköterskan som också hade hand om patienten. Under tiden de två pratade om mängden fanns även sjuksköterskan i rummet, då hon höll på att ta av patientens förband. Inte heller hon reagerade på medicinkoppen eller undersköterskornas diskussion. Enligt den ena undersköterskan svarade sjuksköterskan ja på hennes fråga om patienten verkligen skulle ha hela mängden läkemedel.
På boendet har man infört åtgärder för att något liknande inte ska kunna hända igen. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har beslutat att morfin och lugnande läkemedel i flytande form inte längre får iordningställas av andra än sjuksköterskorna.
Undersköterskan som hällde upp lösningen i medicinkoppen var mycket erfaren. Hon var redan pensionerad men arbetade kvar som timanställd. Hon har i den interna utredningen svarat att hon fått delegeringsutbildningen för cirka tio år sedan.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, gjorde efter Lex Maria-anmälan en inspektion på boendet. De bedömer att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter och har avslutat ärendet.
