Det var när vårdnadshavaren skulle hämta ut antibiotikumet Furadantin till sitt barn på ett apotek i Stockholm som misstaget skedde. Förpackningen om 50 tabletter fanns inte på lagret och farmaceuten expedierade istället tre förpackningar med 15 tabletter i varje. Vid utbytet valdes Furadantin med 50 mg styrka istället för 5 mg.
Efter att barnet fått två doser kontaktade vårdnadshavaren barnsjukhuset eftersom barnet kräktes mycket. Man beslutade att avbryta medicineringen. Men det var först vid återbesöket som det upptäcktes att patienten fått läkemedel med fel styrka.
Sjukhuset kontaktade apoteket och informerade om misstaget. Eftersom barnet bara fått två doser bedömde läkaren att barnet inte tagit någon allvarlig skada. Det hade vid återbesöket inte heller några symtom på förgiftning.
Apoteket har genomfört en händelseanalys. Enligt utredningen blev farmaceuten vid det aktuella tillfället distraherad av ett besök från servicekontoret, pågående möten på apoteket och försenade lunchraster. Apoteket har föreslagit åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen.
Ärendet anmäldes till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. IVO bedömer att apoteket har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
