Ett två månader gammalt spädbarn som vårdades på neonatalen på Karolinska universitetssjukhuset fick under tre veckor för hög dos av läkemedlet Konakion (K-vitamin). Barnet var fött extremt för tidigt, det vill säga innan graviditetsvecka 28.
Barnet led av gallstas och ordinerades därför K-vitamin vid två tillfällen. Vid båda tillfällena ordinerades för hög dos. Vid första tillfället 6 gånger för hög dos och vid det andra tillfället, samband med justering på grund av viktuppgång hos barnet, 10 gånger för hög dos.
De felaktiga läkemedelsdoserna gavs totalt 18 gånger av 13 olika sjuksköterskor under sammanlagt tre veckor innan felet upptäcktes.
Händelsen berodde på att en felaktig ordinationsmall användes i journalsystemet och anmäldes av Karolinska universitetssjukhuset till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som risk för vårdskada.
I anmälan framgår att barnets tillstånd för närvarande är tillfredsställande och att man inte kunnat se någon biverkan av de för höga K-vitamindoserna. Den framtida prognosen för barnet går dock inte att avgöra.
Enligt Ivo har sjukhuset efter händelsen vidtagit, och planerar att vidta, åtgärder för att hindra att något liknande händer igen. Myndigheten avslutar därför ärendet och kommer inte att vidta någon ytterligare åtgärd.
