”I syfte att åstadkomma effektivisering, bättre tillgänglighet för konsumenterna, prispress samt en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning skall apoteksmarknaden omregleras.” Så inleddes det kommittédirektiv som innebar startskottet för regeringens arbete med att omreglera det svenska statliga apoteksmonopolet den 21 december 2006.
Det har nu gått fem år sedan omregleringen genomfördes och privata aktörer tilläts köpa och driva apotek i Sverige. Nu när dammet har lagt sig kan det vara lämpligt att försöka summera vad som egentligen har hänt och hur väl dessa mål har uppfyllts.
Omregleringen har, på regeringens uppdrag, granskats av två av varandra oberoende statliga utredningar. Den ena gjordes av Statskontoret 2013 och den andra av Myndigheten för vårdanalys, eller Vårdanalys som de kallas, 2014. I båda rapporterna är slutsattsen att den tydligaste förändringen av omregleringen är att Sverige har fått fler apotek med längre öppettider. Det var också ett av de fyra grundargumenten för omregleringen – ”bättre tillgänglighet för konsumenterna”.
Men frågan är tillgänglighet till vad? För samtidigt som antalet apotek har ökat från 930 till över 1300, en ökning med cirka 40 procent, har det kommit rapporter om att apoteken inte har läkemedel på lager på samma sätt som man hade innan omregleringen.
Apotekskedjorna och vissa politiker brukar framhålla en statistik som de menar visar att cirka 95 procent av alla kunder får sina läkemedel direkt och endast fem procent behöver vänta på dem. De redovisar också att den siffran var mer eller mindre densamma före omregleringen. Ett problem är att det man egentligen talar om är de personer som beställer det läkemedel som saknas på det apoteket och väntar på att de levereras. De personer som i stället väljer att gå till ett annat apotek för att försöka hitta läkemedlet finns inte med i den statistiken. Den uppgiften mäter därför inte det man egentligen vill veta – hur ofta händer det att apoteken inte har ett efterfrågat läkemedel på lager?
Statskontoret kommer genom egna och andras mätningar fram till att både personal och kunder anser att tillgängligheten till läkemedel inom 24 timmar har blivit sämre.
– Vår bedömning är att det direkta tillhandahållandet, alltså om man får läkemedlet direkt när man kommer, har försämrats något, men det finns egentligen ingen bra statistik. De begränsade data som finns antyder att det har blivit en till tre procentenheter färre personer som får sina läkemedel direkt, säger Thomas Ringbom, utredare vid Statskontortet och projektledare för deras rapport ”En omreglerad apoteksmarknad”.
Statskontoret bedömer att tillgängligheten till läkemedel inom 24 timmar har en låg måluppfyllelse, men deras samlade bedömning kring regeringens mål om ökad tillgänglighet till läkemedel blir ändå att detta mål har nått en hög måluppfyllelse, något som kan tyckas motstridigt.
Thomas Ringbom förklarar hur de tänker.
– Ett av de viktigaste motiven för hela omregleringen, enligt regeringen, var att få fler apotek och ökade öppettider. I dessa avseenden har det skett tydliga förbättringar. När det gäller tillgängligheten inom 24 timmar bedömer vi att det blivit något sämre, men att det stora flertalet kunder ändå får sina läkemedel antingen direkt eller inom 24 timmar. Vi gör bedömningen utefter de mål som regeringen satt upp och då kommer vi fram till det här resultatet, säger han.
Vårdanalys gjorde till sin rapport ”Låt den rätte komma in” på ett liknande sätt egna undersökningar. I dessa framkom att fler än hälften av de patienter som hade besökt ett apotek under det senaste året angav att deras läkemedel någon gång inte funnits i lager.
Men uppgifterna är svåra att tolka, menar Mats Bergman, professor i nationalekonomi vid Södertörns högskola och en av forskarna bakom rapporten. Många undersökningar baseras på hur personal och kunder uppfattar förändringen och det, menar han, introducerar problem både med minnesbilder och en generell ovilja mot förändringar. Men det går å andra sidan inte att avfärda de uppfattningar som förs fram, menar han.
– Personalen säger att det har blivit sämre och patienterna säger att det har blivit sämre och det betyder troligtvis någonting.
Det finns också mer konkreta problem med att veta vad man mäter. Han tar ett exempel.
– Tidigare fanns det inget apotek i Älmsta vid Väddö, utan folk fick åka 20 minuter till Norrtälje. Nu finns det ett apotek i Älmsta och nu är folk förbannade för att de inte har alla de läkemedel i lager som finns inne i Norrtälje. Har det blivt bättre eller sämre då? Det är inte så enkelt att säga,säger han.
Regeringen sa sig från början också vilja åstadkomma en effektivisering av apoteksmarknaden. Så blev det inte, i varje fall inte i den traditionella meningen.
– Det har inte blivit kostnadseffektivare. Det gamla systemet var ju mycket byggt kring kostnadsminimering. Det innebar att man hade ganska få apotek med ganska begränsade öppettider, säger Mats Bergman.
Utifrån ett samhällsperspektiv menar han att det ändå kan ha varit värt det.
– Samhällsekonomiskt skulle jag gissa att det har blivit effektivare, att det faktiskt var motiverat att öka antalet apotek, men kostnaden för att driva dem har stigit. Det är ju samma mängd läkemedel som ska distribueras via 40 procent fler apotek så det är klart att det blir dyrare, säger han.
Ett annat syfte med omregleringen var att skapa prispress på läkemedel. Och här kommer de olika utredarna fram till olika resultat. Det visar sig att det är en definitionsfråga.
Mats Bergman menar att omregleringen inte resulterade i lägre priser eller kostnader för läkemedel.
– Nej det har vi inte fått. Man tajtade visserligen till reglerna för originalläkemedel som förlorar sitt patent. Där trycker man nu ner maxpriset till 35 procent av orginalpriset sex månader efter att patentet har gått ut. Och det har sparat ungefär en halv miljard kronor, säger han.
Men de pengarna går direkt åt till att betala apoteken för den höjda marginal som omregleringen medförde när TLV införde den så kallade ”generika-tian”. På det viset kan man se det som ett slags noll-resultat, det man förlorar på gungorna tar man igen på karusellerna.
Och det är här definitionsfrågan kommer in. För där den höjda marginalen är en direkt effekt av omregleringen så är det sänkta priset på originalläkemedel utan patent inte det.
– Den sparade halva miljarden på grund av prispressen vid patentutgång är ju inte en förändring som berodde på att det har blivit fler apotek utan den förändringen kunde man ju ha gjort ändå, säger Mats Berman.
Men Thomas Ringbom kommer till en annan slutsats.
– På grund av generika-tian så blev priserna på generiska läkemedel högre, men till följd av andra saker som ökat krav på utbyte av generika och schablonprissänkningen av originalläkemedel med generisk konkurrens så minskade kostnaden för generiska läkemedel, säger han.
Statskontoret kom i sin analys fram till att omregleringen hade resulterat i en prispress på generika. Thomas Ringbom förklarar hur.
– Trots att vi fick högre priser på generika till följd av generika-tian blev nettoeffekten lägre kostnader för generika. Därför bedömde vi att målet om låga läkemedelskostnader hade en hög måluppfyllelse, säger han.
Samtidigt håller han med om att man rent teoretiskt hade kunnat genomföra de prissänkande åtgärderna utan att avveckla apoteksmonopolet.
– Det är en definitionsfråga och vi valde att se det som en effekt av omregleringen, säger han.
Slutligen ville regeringen åstadkomma en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning genom att omreglera apoteksmarknaden. Något som utredarna har haft svårt att förhålla sig till.
– Det målet var ganska diffust och vi hittade inte så mycket vägledning till vad regeringen menade med det. Det saknades också konkreta mätbara mål och därför var det svårt att göra en regelrätt utvärdering av det, säger Thomas Ringbom.
Summeras detta blir det en relativt dyster bild av hur väl regeringen lyckats uppfylla sina mål Av de ursprungliga skälen till omregleringen – effektivisering, bättre tillgänglighet, prispress och en ändamålsenlig läkemedelsanvändning är det bara tillgängligheten som kan sägas ha blivit uppfyllt, och då bara delvis.
Ser man det däremot som att omregleringen drevs igenom av ideologiska skäl, då blir det lättare att säga att målet uppfyllts. Och enligt forskare från Uppsala universitet så var det just ideologi som var själva drivkraften bakom reformen. Läs mer om det i "Omregleringen var helt ideologisk."
