Patienter med förhöjda levervärden ska inte bara tillfrågas om sina alkoholvanor, vilket är det vanliga, utan också om sina matvanor. Fettlever har visat allt starkare samband med övervikt, insulinresistens, typ 2-diabetes, hjärtkärlsjukdom och kan orsaka allvarlig leversjukdom. I den engelskspråkiga litteraturen benämns tillståndet nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) och är idag den vanligaste orsaken till förhöjda levervärden i USA. Fettlever, som på sikt ger inflammation, ärrvävnad och till slut skrumplever, kommer enligt amerikanska experter att vara den ledande indikationen för levertransplantation i USA inom 20 år.
Sambandet mellan fetma och fettlever har studerats av forskare vid Linköpings universitet. En studie som de publicerade i Annals of medicine i juni i år visade att mängden fett i levern påverkades av fetma och insulinresistens men inte av försöks-personernas alkoholvanor.
– Fettlever är idag den vanligaste leversjukdomen i västvärlden och ungefär var fjärde svensk är drabbad, säger Stergios Kechagias som gjort studien tillsammans med Fredrik Nyström.
Det finns ett stort intresse att hitta effektiva läkemedel för NAFLD och de som har visat bäst effekt hittills är glitazonerna. Flera randomiserade studier på Actos (pioglitazon) har visat att läkemedlet minskar fettet i levern samt att inflammationen minskas till viss del. Men man har inte kunnat visa att det har betydelse för ärrbildningen som är det viktigaste för prognosen på lång sikt.
– Det finns inga behandlingsstudier som är längre än två år och under den tiden händer inte så mycket med ärrbildningen. För att få resultat måste man göra studier på fem till tio år och det är nog inte företagen beredda att göra. Dessutom ger glitazonerna viktuppgång och ökad risk för hjärtkärlsjukdom, säger Stergios Kechagias.
En annan aspekt är enligt honom att man inte vet vilka effekter behandlingen har på sikt. I det naturliga sjukdomsförloppet minskar fettet med tiden och ersätts av ärrvävnad och när man slutligen har utvecklat skrumplever så finns det inget fett kvar, bara ärrvävnad.
– Man har spekulerat i om det finns en risk i att de här läkemedlen som tar bort fettet påskyndar det naturliga förloppet så att bildningen av ärrvävnad går snabbare. I de studier som är gjorda hittills har man inte sett någon påverkan alls på ärrvävnaden, varken att den ökar eller minskar.
En annan behandling som har prövats är vitamin E i kombination med glitazoner. Kombinationen kunde minska fett och inflammation men inte utvecklingen av ärrvävnad. Det enda läkemedel som hittills har visat någon tendens till påverkan på ärrbildningen är pentoxifyllin som har prövats i en ännu inte publicerad studie. Det är ett läkemedel som används för behandling av cirkulationsrubbningar.
– Problemet med studien var att så få patienter med diabetes ingick. Eftersom prognosen för fettlever är betydligt sämre om man har diabetes betyder det att man kanske har valt ut de friskaste patienterna. Innan man kan rekommendera läkemedlet, som ännu inte finns i Sverige, så behövs fler studier, säger Sergios Kechagias.
Forskarna som gjort studien på pentoxifyllin menar att läkare bör misstänka och undersöka levervärden också hos patienter som är överviktiga, diabetiker eller har andra riskfaktorer i det metabola syndromet. Behandlingen bör inriktas på viktminskning för överviktiga, motion och optimal behandling av faktorer i metabola syndromet.
– Man har faktiskt visat att det räcker med att motionscykla 45 minuter tre gånger i veckan för att minska fettet i levern. Det gav alltså effekt även om personerna inte gick ner i vikt, påpekar Stergios Kechagias.
Hur stor betydelse kost och motion har kunde Stergios Kechagias och medarbetare visa för ett par år sedan i »snabbmatstudien« som inspirerats av filmen »Super Size Me«. Försökspersonerna skulle under fyra veckor försöka nå en viktuppgång på 5–15 procent genom att äta två mål snabbmat om dagen och röra sig så lite som möjligt.
– Det mest påfallande resultatet var att försökspersonernas levervärden ökade markant till nivåer som är vanliga vid en allvarlig leversjukdom, säger han.
Han menar att ett stort problem är att det inte förekommer någon aktiv undersökning av fettlever idag utan att det ofta upptäcks av en slump genom att ett prov visar förhöjda levervärden. Där borde man tänka om.
Det är en uppfattning som delas av professor Helena Edlund vid Umeå universitet. Hon gjorde för ett antal år sedan ett internationellt genombrott i förståelsen av sambandet mellan fetma och diabetes genom upptäckten att fettsyror förstärker utsöndringen av insulin och att det sker via receptorn GPR40. På senare år har hennes grupp inriktat sin forskning på kopplingen mellan höga insulinnivåer och fettlever.
– Jag är helt övertygad om att övervikt och fetma har lika stor betydelse för utvecklingen av fettlever som för diabetes. Och vår hypotes är att det är höga nivåer av insulin som har störst betydelse för att utveckla fettlever, säger hon.
I en pågående studie undersöker hon om det är insulin enbart som driver utvecklingen eller om det är insulin i kombination med höga nivåer av fettsyror eller glukos. Deras tidigare data tydde på att det snarare är upptag av fettsyror som är orsaken än att man omvandlar socker till fett.
Hon menar att man genom att sänka insulinnivåerna både minskar risken för utvecklingen av diabetes och fettlever och att det egentligen är två sidor av samma mynt.
– Man vet att det finns en överrepresentation av fettlever hos typ 2-diabetiker. Och om du utvecklar fettlever så kommer du också att utveckla insulinresistens. Det är svårt att säga vad som är hönan och ägget, de är så tajt kopplade till varandra. Det man kommer tillbaka till är att man ska undvika att gå med ett konstant påslag på insulinutsöndringen.
Därför tycker hon att man bör ändra det fokus man har i hälsoundersökningar genom att titta på sockernivåer och i stället undersöka insulinnivåer. Och där är det viktigt att utveckla en enkel metod för att mäta insulinnivåer. Hon menar att nya läkemedel bör inriktas mot den metabola profilen där insulin är en del.
– Men som vanligt kommer man fram till att det gäller att motionera och att äta sådan kost som inte ger ett högt insulinpåslag genom att ha högt glykemiskt index. Om du tappar några kilo i vikt tappar du också en stor del av fettet i levern. Fördelen är att så länge fettlever inte har utvecklats till fibros så är det reversibelt.
– De senaste årens utveckling innebär ett jätteproblem, alla typ 2-diabetiker har fettlever och dessutom finns en förhöjd risk för levercancer. Det som är extra allvarligt är att många barn och ungdomar utvecklar fettlever idag och om det leder till fibros kan de få skrumplever redan i 20-årsåldern. Diabetes går ju att behandla på olika sätt, men för skrumplever är den enda möjligheten levertransplantation.
– Och det enda riktigt effektiva är att lägga om livsstil, det är inget snack, det är rätt kost och motion som gäller, slår hon fast.
