Efter 60 år i kliniskt bruk utmanas nu warfarin av nya antikoagulantia. Ett tiotal olika medel befinner sig nu i olika faser av klinisk prövning. Egentligen är det inte några nya principer, det handlar fortfarande om blodförtunnande medel och därmed risker för blödningar, men de förväntas förenkla och förbättra behandlingen. Men också fördyra.
De mest positiva talar om ett paradigmskifte, de mer återhållsamma om att man inte får kasta ut barnet, Waran, med badvattnet. Men alla, från industri till enskilda läkare, talar om hur viktigt det är med ett ordnat införande.
Först ut bland de nya behandlingarna tycks Boehringer Ingelheims Pradaxa (dabigatran) för att minska risken för blodpropp och stroke hos patienter med förmaksflimmer bli. Cirka 60 procent av de som behandlas med Waran är patienter med förmaksflimmer. EMA förväntas fatta ett positivt beslut inom kort och indikationen är redan godkänd i Japan, USA, Brasilien och Kanada.
Sedan tidigare är Pradaxa godkänt i Europa för att förebygga venösa blodproppar vid höft- och knäledsoperationer och ingår i högkostnadsskyddet. För att hindra en indikationsglidning i samband med att EMA:s godkännande närmar sig, beslutade TLV nyligen att subventionen enbart ska gälla vid behandling av protesoperationer. Behandling vid förmaksflimmer innebär ett stort antal fler patienter och TLV påpekar » att det inte framstår som uppenbart att användningen av Pradaxa är kostnadseffektiv till sitt nuvarande pris för behandling av förmaksflimmer«.
Vad alla nu väntar på är EMA:s beslut; blir godkännandet kopplat till speciella förbehåll och vad blir resultatet av prisdiskussionerna mellan TLV och Boehringer Ingelheim.
Hälsoekonomen Lars-Åke Levin har i en analys, som finansierats av företaget och Östergötlands landsting, kommit fram till att Pradaxa är kostnadseffektivt även till ett relativt högt pris, i alla fall för vissa patientgrupper, till exempel de som är dåligt inställda på warfarin. I sin beräkning har han räknat med en kostnad på 42 kronor per dag för Pradaxa medan motsvarande för Waran är cirka 15 kronor.
– Men priset på Pradaxa kommer troligen att bli betydligt lägre när det fastställs av TLV, säger Lars-Åke Levin. Och därmed, enligt hans beräkning, kostnadseffektivt för bredare grupper.
De nya behandlingarna kommer att medföra förändringar för vården. Vad händer till exempel med antikoagulationsmottagningarna när det inte längre krävs täta kontroller för eventuella dosjusteringar?
Det funderar till exempel Srinivas Uppgunduri som ansvarar för verksamheten i Östergötland på.
– Onekligen kommer det påverka vårt arbete. Problemet är att vi i dagsläget inte vet om det blir 10 eller 50 procent av våra idag knappt 5 ?000 patienter som kommer att gå över till Pradaxa. Det beror ju både på indikationen, priset och hur man implementerar Pradaxa hos oss.
I Östergötland liksom i de flesta landsting är dosjusteringar och kontroller centraliserat till ak-mottagningar på sjukhusen där sjuksköterskor och biomedicinska analytiker gör analyserna.
Förutom de cirka 100 antikoagulationsmottagningarna knutna till sjukhus, finns också ett hundratal vårdcentraler med egna mottagningar för kontroll och justering.
Mottagningarna som ibland beskrivs som resurskrävande och dyra, anses samtidigt vara förklaringen till att Sverige ligger mycket bra till i internationella jämförelser.
När de nya medlen implementeras kommer det att krävas noggranna uppföljningar för att skapa den erfarenhet som inte finns.
– Även om det är en stor studie med 18?000 patienter som ligger till grund för godkännandet, har den inte pågått i mer än två år, påpekar Hans Johnsson, överläkare på akutkliniken på Karolinska sjukhuset i Solna.
– Man ska komma ihåg att dabigatran är beroende av njurfunktionen som ju förändras i takt med stigande ålder och att det idag inte finns möjlighet att monitorera de här patienterna.
Även om doseringen med de nya medlen är mer förutsägbar, det terapeutiska fönstret större och blödningsrisken mindre, kommer man att vara särskilt försiktig med att sätta in högriskpatienter på de nya medlen, spår Hans Johnsson.
– Om patienten får en blodpropp under behandling, bryter benet, får näsblod eller blir påkörd har vi ju till exempel behov av att veta om han eller hon har det här ämnet i blodet.
När det gäller waranpatienter finns antidot, men för dabigatran saknas det än så länge. Så medan professionen skaffar sig kunskap skissar flera landsting på uppdaterade kunskapscentra som kan ge råd. En roll som kanske antikoagulationsmottagningarna kan ta.
Och på företaget Boehringer Ingelheim står man, liksom vården, på tårna inför lanseringen.
– Vi hoppas ju, för att tala klarspråk, att Pradaxa ska implementeras skyndsamt, men inte för fort, säger Staffan Gustavsson på företaget.
