Blygsamma effekter av genomgångar

När Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket i februari 2009 presenterade slutsatserna av sin genomgång av blodfettssänkande läkemedel var budskapet tydligt. Efter att ett antal preparat som ansetts vara onödigt dyra plockats bort ur högkostnadsskyddet skulle 170 miljoner kronor frigöras. Fem preparat förlorade sin subvention helt och för tre begränsades subventionen. Förväntningarna på att förskrivarmönstren ute i sjukvården skulle förändras var stora. Men när effekterna av genomgången utvärderats visar de sig vara betydligt mer blygsamma än förväntat. Under det första halvåret efter genomgången beräknas besparingarna ligga på runt 60-90 miljoner kronor med viss osäkerhet.  
– Med statinerna tog TLV i rejält vad gäller besparingspotentialen. De utgick från att i princip alla som stod på Lipitor 10 mg skulle byta till generiskt simvastatin i en dos med samma blodfettssänkande effekt. Men så har det inte blivit, säger Mikael Hoffmann.

Han är chef för Stiftelsen Nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI, som ligger bakom en av de första utvärderingarna av det här slaget. När de i september presenterade två rapporter, en om läkemedel mot höga blodfetter och en om diabetesläkemedel, är det första gången som effekterna av TLV:s genomgångar satts under lupp. Uppdraget kom från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, som i sin tur fått uppdraget av regeringen.  

En av de mest framträdande slutsatserna i de båda rapporterna är att landstingen och regionerna i mångt och mycket redan förskriver läkemedel som är kostnadseffektiva. Och frågan är om TLV:s resurser skulle kunna användas på bättre sätt än att besluta och föra ut information om sådant som redan gäller i praktiken?
– Genomgångarna är på många sätt nödvändiga men TLV skulle kunna bli bättre på att i varje genomgång undersöka hur verkligheten faktiskt ser ut innan besluten tas. Då kan TLV fokusera på de frågor i varje genomgång där det behövs störst förändringar och spara både eget arbete och arbete ute i vården, säger han.

Ett exempel som tas upp i rapporten om diabetesgenomgången är de perorala diabetespreparaten. Efter sin genomgång beslutade TLV att elva av de perorala medlen, som Januvia, Actos och Avandia, bara skulle subventioneras om patienten redan provat metformin, sulfonureider eller insulin. Men redan innan TLV:s beslut fick 90 procent av patienterna dessa som andrahandspreparat. Beslutet ledde alltså inte till någon förändring i användningen. Samtidigt ökar användningen av de nyare och dyrare långtidsverkande insulinanalogerna, trots att de inte rekommenderas som förstahandspreparat, en fråga som enligt Mikael Hoffmann kunde lyfts upp mer.

På TLV håller man med om att diabetesgenomgången inte förändrat så mycket i praktiken.
– Just diabetes är ett väldigt upparbetat område med ett kvalitetsregister så vi visste att det fungerade bra. Skulle vi gjort den idag hade vi kanske konstaterat att användningen redan var kostnadseffektiv. Diabetesgranskningen påbörjades redan 2005 och arbetet tog sedan av olika anledningar allt för lång tid, säger Anna Märta Stenberg, chef för avdelningen för omprövningar av läkemedelssubventioner på TLV.
Hon har arbetat med subventionsprövningar sedan starten 2002. Då var hela sättet att arbeta med kostnadseffektivitet nytt och TLV:s riktlinjer och prioriteringar för flera av genomgångarna tillkom i ett tidigt skede. Nya behandlingsmetoder har bidragit till att flera av prioriteringarna förlorat i aktualitet. De nu välanvända TNF-alfahämmarna fanns till exempel knappt. Sedan dess har TLV gjort omfattande förändringar i sitt arbete menar Anna Märta Stenberg, bland annat genom att kontakten och samarbetet med landstingen har ökat. En annan skillnad är att man gör så kallade begränsade omprövningar där enskilda preparat eller läkemedelsgrupper kan omprövas. Det öppnar också för att besluten om subvention kan bli mer känsliga för förändringar som patentutgångar och nya data om läkemedelseffekter.

Om diabetesgenomgången inte ställde så stora krav på förändrade förskrivarmönster så har blodfettsgenomgången varit svårare att leva upp till. Där gjorde TLV något så ovanligt som att begränsa vissa styrkor av statiner, Lipitor (atorvastatin) 10 mg och Crestor (rosuvastatin) 5 mg. Tanken var att få över patienterna på generiskt simvastatin men konsekvensen blev istället att var femte patient som stod på Lipitor 10 mg gått över till den subventionerade dosen Lipitor 40 mg och ytterligare en femtedel har gjort uppehåll eller helt slutat med behandlingen.  
– Det här är att peta på detaljnivå och det är omöjligt att se vad konsekvenserna blir i förväg och vilka styrkor och preparat som förskrivs istället, säger Elin Vinge, ordförande i läkemedelskommittén i Kalmar.
Hon satt som ledamot i TLV:s läkemedelsförmånsnämnd när beslutet togs och reserverade sig emot det. Enligt henne finns det många anledningar till varför en patient eller förskrivare inte vill byta till simvastatin och att man just i den frågan inte lever upp till TLV:s förväntningar är inte konstigt menar hon.
– Det kan finnas en del patienter som har prövat simvastatin tidigare och fått biverkningar och därför har man valt att gå över till atorvastatin i låg dos. Vissa patienter tål inte högre doser av simvastatin eller atorvastatin på grund av interaktioner med andra läkemedel som cyklosporin. Det kan också finnas läkare som menar att eftersom patentet på Lipitor snart går ut, så är vinsten med att byta preparat begränsad, säger hon.

På TLV är man glad över att ha fått återkoppling på beslutet.
– Vi kommer att granska båda rapporterna och se om det finns anledning för oss att göra förändringar, säger Anna Märta Stenberg.