Konceptet är enkelt. Kombinera ett antal billiga generiska läkemedel för att behandla olika riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Optimistiska studier har visat att risken för hjärtsjukdom kan minskas med över 50 procent, senast i den så kallade Indian Polycap Study (TIPS) som publicerades i Lancet i april i år där tre blodtryckssänkande medel kombinerades med acetylsalicylsyra, ASA, i lågdos och en statin. Forskarna bakom studien föreslår att en daglig dos av ett sådant piller ska förskrivas generellt till alla män över 55 och kvinnor över 65 år utan föregående diagnos. Hur realistiska är då planerna på att kunna lansera ett sådant polypiller?
Lennart Forslund på Läkemedelsverket är övertygad om att det kommer att ta mindre än fem år innan vi har det första multipillret på marknaden.
– Vad det kommer att innehålla återstår att se, men att det kommer att vara billiga generiska preparat är helt klart. Gissningsvis blir det ACE-hämmare, hydroklortiazid, ASA och någon statin. Mängderna kommer att variera, kanske byter man ut ACE-hämmaren mot en angio-tensin receptorblockerare som är på väg att bli generiskt.
– Den indiska studien betraktas som »proof of concept« och fick rätt hyfsade resultat. Med en lite annan sammansättning av de ingående läkemedlen skulle man ha kunnat få ner blodtrycket ytterligare lite till, påpekar han.
I den aktuella studien testades en variant av multipiller, kallat Polycap, i en indisk population. Forskarnas slutsats var att kombinationspillret minskade förekomsten av hjärtsjukdom med 60 procent och stroke med 50 procent. De konstaterar att det tolererades väl och att det inte var något problem med att ha så många ingående komponenter i samma tablett. I själva verket kan en del biverkningar hjälpa till att motverka biverkningarna av andra, hävdar de.
Christopher Cannon, en kardiolog från Boston, USA, understryker i en kommentar till artikeln i Lancet, att personer som använder förebyggande hjärtmedel därmed inte är befriade från att äta nyttigt och motionera. För att kunna minska förekomsten av hjärtsjukdom i världen krävs både och.
Han är förvånad över den goda effekten med tanke på att patienterna bara har en riskfaktor och ändå behandlades för alla andra riskfaktorer.
– Det stöder principen att man kan behandla patienter med flera klasser av läkemedel för kardiovaskulära riskfaktorer även om de bara har en enstaka riskfaktor. Men man måste lösa svårigheterna med att ge rätt dos av varje ingående läkemedel, sa han i samband med att studien publicerades.
Polycap som testades i TIPS-studien, har utvecklats av Cadila Pharmaceuticals i Indien som också bekostade studien. Flera andra företag runt om i världen arbetar med liknande koncept. Ett annat indiskt företag, Dr Reddy’s, har utvecklat en kombinationstablett med ASA, simvastatin, hydroklortiazid och lisinopril som nu prövas i sju länder. Ett spanskt företag, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, har tillsammans med företaget Ferrer-Internacional utvecklat ett polypiller med en statin, en ACE-hämmare och ASA i lågdos.
– De företag som har projekt på gång arbetar med allt från tre till fem ingående komponenter, säger Lennart Forslund.
Diskussionen om polypillret har sedan konceptet lanserades 2003 varit livlig. Kritiker menar att tillgången på ett enda magiskt förebyggande piller skulle leda till mindre vilja att förebygga hjärtsjukdom med motion och bra kost. De hänvisar till studier där ändrad livsstil har gett lika bra resultat som
läkemedel. De menar att det inte är vettigt att patienter som bara har en riskfaktor ska behandlas för samtliga riskfaktorer, som att rökare får blodtryckssänkande läkemedel.
Det vanligaste argumentet för polypillret är dess enkelhet och de förmodade låga kostnaderna. Förespråkarna menar att screening av riskfaktorer som blodtryck och kolesterol inte är värda kostnaderna och ansträngningen och att med åldern blir alla ändå högriskpatienter. Därför är det enklare att ge tabletter till alla. Ett annat argument är att det kan vara fördelaktigt i länder där man inte har så stor tillgång till läkarvård. Trots att TIPS inte ger alla svar tar studien ett första och viktigt steg framåt och ger hopp om att kunna minska hjärtkärlsjukdom i världen, menar anhängarna.
Förutom det tveksamma i att massbehandla hela befolkningen finns det stora praktiska problem med att tillverka multipiller och få dem godkända. Myndigheterna accepterar idag knappt något läkemedel med mer än två aktiva komponenter. Frågan hur man ska hantera en sådan ansökan diskuteras idag på europeisk nivå, berättar Lennart Forslund. Än så länge är det oklart vad de regulatoriska myndigheterna kan acceptera som ett tillräckligt underlag, till exempel hur stora studier man måste göra.
– Problemet är att ingen är beredd att lägga ner hur mycket pengar som helst på stora megastudier med multipiller. Så mycket pengar finns det inte i konceptet. Därför försöker man hitta vägar för ett godkännande på enklare sätt, säger Lennart Forslund.
Genom att man använder generiska substanser som var för sig är välkända, väldokumenterade och välbeprövade, så borde det räcka med att göra enkla bioekvivalensstudier, menar han.
Han tror också att myndigheterna skulle kunna nöja sig med den typen av dokumentation, men då får man ett begränsat användningsområde. Då blir polypillret en ersättning för tre eller fyra piller som man redan har prövat och det är först efter ett par månader som man kan ersätta behandlingen med ett enda piller.
– Då faller lite av fördelen med att behandlingen ska var enkel och inte kräva läkarkontakt, konstaterar han.
Man har också resonerat om att multipillrena bara skulle få förskrivas till personer som har en allmänt hög risk och inte till de som har en specifik sjukdom eller riskfaktor som måste behandlas. En annan typ av argument som finns med i de regulatoriska resonemangen är att det bara skulle godkännas i vissa länder som Indien, Kina, stora delar av Sydamerika och Sydostasien samt vissa delar av Afrika. Där är hjärtkärlsjukdom idag den främsta dödsorsaken bland den växande medelklassen, säger Lennart Forslund.
– Däremot tror man inte att det ska gå att sälja i västvärlden, möjligen till fattiga i USA.
Han menar att det finns regelverk som stöder att man skulle kunna ha en liten annan syn på den här typen av piller och att de skulle kunna godkännas för användning under vissa omständigheter.
– Det finns en god vilja hos Emea att hitta lösningar. Det är en intressant utveckling och jag ser fram emot vad som kommer att hända, säger han.
