Hälsoekonomi är idag närmast en global rörelse. Från att främst ha varit ett instrument i läkemedelsindustrins marknadsföring används det nu av allt fler länders myndigheter för vårdpolitiska beslut. Till och med i USA där president Obama planerar en sjukvårdsreform ska hälsoekonomi bli ett vapen för att komma tillrätta med dyra och ineffektiva behandlingar.
– Obamas miljard till Comparative effectivness, jämförande effektivitet, är en formidabel satsning som kommer att ändra saker och ting över hela världen, spår Egon Jonsson som var ordförande för SBU i början av 1990-talet, och numer är vd och koncernchef för Institute of Health Economics i Kanada.
Och i Sverige hyllas den svenska modellen med sin värdebaserade prissättning av läkemedel av såväl industri som politiker. Men samtidigt hopar sig också frågorna. Går det verkligen att sätta en prislapp på hälsan som är gemensam för alla? Vill du betala lika mycket för läkemedlet som din granne, och om ni tycker olika, vem har rätt?
Ebba Sjögren är ekonomie doktor vid Handelshögskolan i Stockholm. För tre år sedan disputerade hon med en avhandling om hur dåvarande Läkemedelsförmånsnämnden, numer omdöpt till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, fattar subventionsbeslut. Hennes slutsats är att den i princip har ett omöjligt uppdrag. Nämnden för läkemedelsförmåner som är den grupp inom TLV som fattar besluten ska göra det ur ett medicinskt, humanitärt och samhällsekonomiskt perspektiv. Plattformen innebär att samhället säger ja till att subventionera en hälsoförbättring. Men det ska vara en rimlig relation mellan kostnaden och hälsovinsten. Frågan är vad som är rimligt.
– Man kan inte räkna fram om något ska subventioneras eller inte, eftersom det handlar om värdeladdade politiska ställningstaganden, säger Ebba Sjögren.
– Det man kan räkna fram är om något är dyrare eller billigare än något annat. Men du kan inte räkna fram om det är dyrt eller billigt. Det är en relativ värdering, inte en absolut.
Den svenska modellen arbetar till skillnad mot till exempel sin brittiska motsvarighet NICE med ett bredare samhällsperspektiv, nämnden tittar inte enbart på vinster och kostnader för sjukvården, utan också på indirekta kostnader som produktionsbortfall och sjukskrivningar. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV ska alltså i sina beslut inte bara ta hänsyn till kostnader och vinster för landstingen som producenter av sjukvård utan också till samhällets eventuella nytta på längre sikt av en behandling.
– Sådant struntar NICE glatt i och tar bara med kostnader och vinster kopplade till sjukdom och ohälsa, vilket förstås värdeteoretiskt är mer förkastligt men mer praktiskt tillämpbart, säger Ebba Sjögren.
Hälsoekonomin har genomgått en enorm förändring de senaste decennierna. Det som började som en marknadsföringsmetod för läkemedelsindustrin har idag blivit ett politiskt krav. När Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE, grundades 1979 var det till exempel industrin som stod bakom.
– De såg en möjlighet att visa att man sparade pengar med läkemedel jämfört med andra produktionsfaktorer inom sjukvården, säger Ulf Persson, direktör för institutet idag.
Det handlade mycket om att utnyttja de databaser som fanns i Sverige för att beräkna kostnader för olika sjukdomar och vinsterna med att behandla dem.
Ett klassiskt argument var att visa hur man genom att satsa en krona på ett läkemedel fick tillbaka tre på minskade operationskostnader.
– Sedan visade det sig att det egentligen var tvärtom; satsade man tre kronor på en läkemedelsbehandling fick man tillbaka en krona i minskade operationer. Då lärde vi oss att det var allt för begränsat att utgå från resultaten av de kliniska prövningarna, eftersom läkemedlen förskrevs mycket bredare än så, inte bara de som annars skulle ha opererats fick läkemedelsbehandling, säger Ulf Persson.
Han beskriver utvecklingen av hälsoekonomin från »nice to know« till dagens »need to know«.
För Sveriges del inträffade behovet av att veta under 1990-talet. Samtidigt som slutenvården under de här åren fick spara resolut ökade läkemedelskostnaderna med tio procent om året och började beskrivas som skenande. 2002 skapades så LFN med bland annat engelska NICE, the National Institute of Health& Clinical Exellence som förebild. Men redan i början av 1990-talet införde Australien och Nya Zeeland formella krav på hälsoekonomiska utvärderingar för att ett läkemedel skulle subventioneras.
Hälsoekonomi är en del matematik och en stor portion politik.
Hur mycket är vi beredda att satsa för att minska riskerna? I hälsoekonomiska termer; vad är ett kvalitetsjusterat levnadsår (Qualy) värt, vid vilket gränsvärde kan en behandling betraktas som kostnadseffektiv? Det är enligt Ulf Persson en av de hetare potatisarna inom hälsoekonomin idag.
IHE deltar för närvarande i ett stort europeiskt projekt för att försöka utröna svaret på den »heta potatisen«, alltså vad vi är beredda att betala för att minska riskerna.
I projektet ska bland annat medborgare i tio av medlemsländerna få svara på en enkät, där man ställs inför den hypotetiska situationen att uppge sin betalningsvilja för att undvika ett visst hälsotillstånd:
– Inom trafiksektorn insåg man för många år sedan att man måste ta reda på hur folk prioriterade trafiksäkerhet jämfört med framkomlighet. Inom hälsoekonomin ligger vi 25 år efter, säger Ulf Persson.
Översätter man de beräkningar som gjorts på trafiksäkerhetsområdet är ett Qualy värt ungefär 600 000 – 700 000 för ett vunnet levnadsår med full livskvalitet.
När IHE testade en av frågorna i enkäten på 133 lundabor värderade de det vunna levnadsåret omräknat till Qualy till ungefär 400 000 kronor.
– Men det var alltså 133 personer vi sökte upp på stan för att testa om enkäten var genomförbar. I trafikundersökningen ingick 7 000 personer.
I en stor del av ansökningsunderlagen från läkemedelsföretagen till TLV ligger kostnadseffektivitetskvoten oftast mellan 300 000 – 400 000 kronor per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår.
Men det finns inte något offentligt värde för var gränsen går. Tittar man baklänges på beslut som tagits när det gäller cancerläkemedel, som är ett av de mest laddade områdena, ser man att nämnden sagt ja till läkemedel som varit uppe i 600 000 – 700 000 kronor men också nej till terapier där Qualy beräknats till över miljonen.
När TLV meddelar om ett läkemedel ska subventioneras eller inte är det en mening som ofta dyker upp i pressmeddelandet. »TLV arbetar för att samhället ska få ut så mycket hälsa som möjligt för varje skattekrona som går till läkemedel«. Men för den som ska förklara för en enskild patient att just deras läkemedel inte subventioneras är förstås ett så svepande argument långt ifrån självklart. Själva grunden, att det ens finns en prislapp på enskilda personers hälsa, gör kommunikationen kantig. Det som sällan kommer fram är att ekonomin egentligen bara är ett verktyg för att göra svåra beslut hanterliga.
Det är främst på marknader som är reglerade som den här typen av utvärderingar behövs. Genom att undersöka vad vi är beredda att betala för en försäkring som kan ge oss behandling om vi tillhör de fem procent som drabbas av en viss sjukdom får man en uppfattning också om vad vi är villiga att betala med våra skattepengar.
– Har vi en gemensam finansiering av sjukvården, som vi har, är det här en möjlighet att ta reda på hur medborgarna värderar olika behandlingar, säger Ulf Persson.
Per Carlsson är professor i hälsoekonomi vid Linköpings universitet och med i den nämnd som fattar subventionsbesluten.
Enligt honom handlar den här strävan efter att inkludera saker i ekonomiska termer om att man behöver kunna jämföra saker med varandra, och för att man ska kunna göra det behöver de vara samma sort. Först då kan du jämföra vinsten med förlusten.
– Om du tittar på miljön till exempel försöker man skatta miljövärden i ekonomiska termer för att se vad det kostar om man förstör den. Helt enkelt för att göra något begripligt.
– Problemen när det gäller att räkna ut kostnadseffektivitet för nya läkemedel och att jämföra dem inbördes beror ofta på att vi vet för lite om effekten på längre sikt och att data på korttidseffekter ofta är kopplade till mer eller mindre relevanta mått. Men det är en myt att det är kostnadsberäknandet som är problemet när vi beräknar kostnadseffektivitet.
Trots att många länder i över tio år nu arbetat med hälsoekonomin som ett verktyg för att tackla läkemedelskostnaderna är alltså beslutsunderlaget fortfarande ofta skralt. Ett problem som fått mer och mer uppmärksamhet de senaste åren. Det har blivit uppenbart att det finns en spricka mellan den information som de regulatoriska myndigheterna vill ha och den som subventionsmyndigheterna vill ha. Medan EMEA bedömer effektivitet och säkerhet gör ländernas subventionsmyndigheter sin egen värdering av det terapeutiska värdet och väger in kostnadsaspekten.
– De vill ha en värdering av hur behandlingen beter sig i den kliniska verkligheten. Problemet är att det kan man ju få först efter att det använts en tid, konstaterar Thomas Lönngren, chef för det europeiska läkemedelsverket EMEA.
TLV:S och en del andra HTA-organisationers lösning är att villkora besluten, det vill säga företagen ska efter en viss tid komma in med nya studier efter att behandlingen använts i verkligheten. Idag är knappt 20 procent av TLV:s beslut villkorade på det sättet. För företagen innebär den växande tilltron på hälsoekonomiska analyser en osäkerhet. Beslutet att godkänna ett läkemedel fattas på central nivå av EMEA, men sen väntar 27 lokala beslut på huruvida läkemedlet ska bli en del av sjukvården eller inte. Idag, menar företagen, blir de nationella subventionsbesluten en sorts »överprövning« av EMEA:s beslut.
– Att bedömningen ur ett kostnadsperspektiv inte är den samma i alla medlemsstater är inte så konstigt, man har olika mycket pengar i potten. Men mycket vore vunnet om vi fick en gemensam värdering av själva läkemedlet, säger Thomas Lönngren.
Att gå så långt som att också fatta subventionsbesluten på central europeisk nivå kommer inte att vara aktuellt på många år. Om någonsin. Däremot har Thomas Lönngren inofficiella samtal med bland annat NICE om en gemensam plattform som skulle kunna utformas utifrån en princip om hur mycket extravärde ett nytt läkemedel tillför vården. USA har länge setts som en motpol till den reglerade europeiska läkemedelsmarknaden. Men även där ser man alltså nu vad som kan vara början på en ny hälsoekonomisk era. President Barack Obama har stora planer på att reformera sjukvårdspolitiken. En kommitté som sneglat på såväl TLV som NICE har nu fått till uppgift att lista ett antal behandlingar man anser bör granskas och jämföras med varandra. I ett första skede har organisationen fått 1,1 miljarder dollar. Men idén stöter på motstånd. Industrin är på sin vakt och rustar till motattack.
En av de mer aktiva kritikerna är Peter Pitts som tidigare arbetat på FDA och som nu jobbar med PR för läkemedelsindustrin. Han har sin bild klar för sig. Dagens hälsoekonomiska analyser grundar sig på en förlegad syn på medicin och har ingenting i framtidens vård att göra. Hans argument är att hälsoekonomiska jämförelser alltid måste ske på populationsbasis tvärtemot den trend inom läkemedelsbehandlingar som helt handlar om en individualisering. Genom att begränsa alternativen till de läkemedel som är mest kostnadseffektiva i en hel population bromsar man den utvecklingen menar han.
– Det viktiga är istället att med säkrare och bättre diagnosticeringsmetoder lära oss vem som inte ska ha en behandling, där är till exempel Herceptin ett utmärkt exempel på vad jag menar. Och så blir det inte om Uncle Sam blir läkare och dikterar behandlingen.
Obamas plan att öka tillgången på offentligt subventionerad vård menar han är ett felgrepp och att det är i det sammanhanget som de jämförande studierna ska ses, ett sätt att finansiera kommande sjukvårdsprogram.
Peter Pitts är en försvarare av det han kallar hybridsystemet, där staten subventionerar för en mindre del av befolkningen och försäkringssystem för andra.
– Titta på Storbritannien där har man haft statlig vård, men allt fler köper nu egna försäkringar. Samma utveckling ser vi i Kanada.
– Nej hälsoekonomin räcker inte hela vägen, understryker Per Carlsson, vilket den svenska värdebaserade subventionsmodellen tagit fasta på menar han. Hälsoekonomin ger underlaget, men inte svaret.
När det gäller till exempel små patientgrupper slås tanken om kostnadseffektivitet ut och man får luta sig mot andra etiska principer, som solidaritets- och människovärdesprincipen det vill säga att också små grupper ska få en adekvat vård.
– Det finns ingen absolut brytpunkt. Du har en metodarsenal för att fatta besluten. Men i den konkreta beslutssituationen finns det inte någon vetenskaplig väg.
– För det behöver vi hitta en dialog med befolkningen för att på demokratisk väg hitta balanspunkterna och vad man tycker är viktigt och angeläget i förhållande till andra saker.
Med andra ord vad vi tycker är rimligt.
