RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET, BOREALIS och AVERROES är alla stora studier där nya trombinhämmare eller faktor Xa-hämmare jämförs med dagens standardbehandling med Waran eller acetylsalicylsyra (ASA). Den massiva forskningsinsatsen innebär att det inom några år kan finnas ett antal nya läkemedel som är lika effektiva som Waran när det gäller att förebygga stroke vid förmaksflimmer.
Många hoppas att det ska innebära en enklare behandlingsrutin, mer förutsägbar effekt och färre interaktioner än dagens standardbehandling. Om blödningsproblemen kommer att minska återstår att se.
Att patienter med förmaksflimmer löper stor risk att drabbas av stroke är ett känt faktum. Men nuvarande behandling med Waran innebär en betydande blödningsrisk som kräver kontroller och ständiga dosjusteringar. Undersökningar har visat att dessa kontroller är mycket resurskrävande och Waran är en av de mest kostsamma läkemedelsbehandlingarna i primärvården.
Men de täta kontrollerna som Waran kräver innebär också vissa fördelar som kan gå förlorade när de nya läkemedlen införs menar Göran Kennebäck, överläkare på Hjärtkliniken vid Karolinska sjukhuset i Stockholm.
– Vid behandling med Waran mäter man koncentrationen av läkemedlet i blodet och får ett kvitto på effekten. Men om man behandlar med en faktor Xa-hämmare eller trombinhämmare hur kan man då kontrollera att man får effekt av behandlingen? Det är en viktig fråga som inte har diskuterats eftersom det inte har funnits några preparat på marknaden, säger han.
Det läkemedel som kommit längst är Boehringer Ingelheims trombinhämmare Pradaxa (dabigatran). Nyligen avslutades den stora studien RE-LY där läkemedlet jämfördes med Waran och resultaten kommer att presenteras vid en kongress i slutet av augusti i år. Pradaxa är idag godkänt för att förebygga venösa blodproppar vid höft- och knäledsoperationer.
Ett nytt läkemedel för svårbehandlat förmaksflimmer är Multaq (dronedaron). FDA:s rådgivande kommitté föreslog nyligen ett godkännande av läkemedlet och grundade sin bedömning på den så kallade Athena-studien. Det är den största studien hittills på ett rytmreglerande läkemedel och inkluderade drygt 4 600 patienter med förmaksflimmer från 551 centra i 37 olika länder. Patienterna följdes i 21 månader och slutsatsen var att läkemedlet minskar risken för sjukhusinläggningar och för tidig död med 24 procent. I studien var skillnaden i dödlighet inte signifikant mellan de två grupperna.
Sanofi Aventis har tidigare ansökt om ett europeiskt godkännande för Multaq, men drog tillbaka ansökan 2006 för att invänta resultatet av Athena-studien. Avsikten var att undersöka om läkemedlet tolereras även av de lite mer komplicerade patienter som utöver förmaksflimmer har annan hjärtsjukdom eller riskfaktorer. En tidigare mindre studie med Multaq till patienter med svår hjärtsvikt hade gjort företaget tveksamma till om läkemedlet var lämpligt för dessa patienter. Företaget har nu lämnat in en ny ansökan om godkännande till EMEA.
– Om Multaq godkänns, vilket allt tyder på, kommer det att ersätta Cordarone vid svårbehandlat förmaksflimmer. Multaq är något mindre effektivt, men man slipper risken för besvärande biverkningar som tyreoideasjukdom och lever-skada, säger Göran Kennebäck.
I väntan på nya läkemedel är Waran och ASA hörnstenarna för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. Flera stora studier har jämfört de båda behandlingarna. De visar att Waran är effektivare än ASA och att man har mycket att vinna på behandling med läkemedlet vid hög risk. Däremot är vinsten liten vid låg risk för stroke. Därför är riskbedömningen som avgör vilket läkemedel som ska väljas av central betydelse. Det är också något som betonas i de nya nationella behandlingsrekommendationerna från Socialstyrelsen. Enligt dessa ska patienter med förmaksflimmer och minst en ytterligare riskfaktor för stroke behandlas med Waran. I dagsläget rekommenderas riskbedömning enligt det så kallade CHADS2-schemat. Där ger hjärtsvikt, hypertoni, ålder över 75 år och diabetes vardera ett poäng samt stroke eller TIA två poäng.
– Det förekommer mycket aktivitet för att få ut kunskap om CHADS2 i primärvården. Vi inom hjärtsjukvården och även industrin satsar mycket på att informera om att man ska använda Waran i högre grad än man gör idag, säger Göran Kennebäck.
Genom att de nya riktlinjerna stryker under att man alltid ska ta ställning till Waran-behandling vid hjärtflimmer måste både sjukvårdspersonal och patienter vara väl informerade. Men en enklare enkät som gjorts av allmänläkare Malin André i Falun visar att läkare och sjuksköterskor ofta har bristande kunskap om vinst och risk med olika behandlingsalternativ. Hon efterlyser ett särskilt beslutsstöd som informerar om alternativen på ett pedagogiskt sätt.
– Det skulle öka patienternas möjlighet till delaktighet i beslut om behandling, säger hon.
– När man nu lägger ner så mycket arbete på de nationella riktlinjerna är det viktigt att det fungerar. I många andra länder har man infört enkla beslutsstöd.
Malin André menar att det generellt är svårt att informera om risker och att
det vid Waran-behandling är extra krångligt
eftersom skillnaden i effekt är olika för olika patientgrupper liksom risken för medicinorsakad blödning som skiljer sig mellan äldre och yngre.
– Många patienter förstår inte innebörden i riskminskningar uttryckt i procent. För den enskilde patienten är händelsen noll eller 100 procent, antingen drabbas jag av en
stroke eller så gör jag det inte.
