För den drabbade patienten smyger det sig på. Det kan kännas som en höstförkylning som aldrig släpper, en hosta som håller i sig eller att luften i lungorna tar slut redan halvvägs i den korta trappan upp till porten. När han eller hon till slut söker hjälp och får diagnosen KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kan lungorna redan ha hunnit förlora en del av sin elasticitet och patienten har svårt att pressa ut luften. Hur hjälpen sen ser ut beror på vilken läkare de träffar.
– De här patienterna blir ofta sämre med tiden även om de slutar röka vilket kan skapa en frustration hos behandlande läkare. På gruppnivå har farmakologisk behandling av KOL-patienter en rätt marginell betydelse samtidigt som de är väldigt kostsamma. Därför är det viktigt att inte bara ge patienterna läkemedel utan regelbundna utvärderingar. Många menar att KOL är en hjärt-kärlsjukdom eftersom det oftast är sådana åkommor de stupar i. Kanske borde läkarna mer fokusera på att behandla dessa, säger Göran Almkvist, distriktsläkare i Östergötland och medlem i regionens läkemedelskommitté.
Inget av preparaten som används vid KOL kan bota sjukdomen utan lindrar bara symtomen. Det enda som kan bromsa sjukdomsutvecklingen är att patienten slutar röka, den enskilt viktigaste behandlingsåtgärden. De preparat som idag används är luftrörsvidgande beta-2-agonister, inhalations-glukokortikoider och antikolinergika. Förutom symtomlindring har dessa, enskilt eller i kombination, visat sig kunna bromsa exacerbationerna, de försämringsperioder som drabbar patienterna. Men de hjälper långt ifrån alla. Inget av läkemedlen har använts för behandling av KOL någon längre tid utan är astmaläkemedel som givits till KOL-patienterna. Suget efter forskningsrön har därför varit stort. Men rapporterna som kommit har gjort det nödvändigt att ifrågasätta hur bra befintlig läkemedelsbehandling egentligen är.
I Sverige håller två läger på att bildas. Vissa läkare ställer sig frågande till de varnande rapporter som kommit och menar att dagens preparat fungerar utmärkt. De förespråkar medicinering i tidigare stadium som enligt dem skulle hjälpa både patienter och statskassan. På andra sidan finns de som ifrågasätter nyttan med de senaste årens ökning av förskrivning av KOL-preparat och menar att den har en koppling till aktiviteter och marknadsföring från industrin.
– Framför allt är det kombinationsbehandling med beta-2-agonister och kortiko-steroiderna som ökat och som jag inte alltid tror är medicinskt motiverad, säger Göran Almkvist.
Redan 2006 publicerades en metaanalys av studier på omkring 15 000 tusen KOL-patienter i tidskriften Journal of General Internal Medicine som visade att beta 2-agonister som salbutamol och salmeterol ökade risken för andningsrelaterad död jämfört med placebo.
I februari 2007 kom ytterligare en artikel som skakade om i KOL-leden. Då publicerades den stora TORCH-studien som följt medelsvårt eller svårt sjuka KOL-patienter under tre år. I studien fanns tre behandlingsarmar, monoterapi med beta-2-agonisten salmeterol, monoterapi med glukokortikoiden flutikason och en kombination av de båda. Studien finansierades av läkemedelsföretaget Glaxosmithkline som också marknadsför de aktuella preparaten. När alla data i TORCH-studien var sammanställda kunde artikelförfattarna se att de personer som fått kombinationsbehandlingen hade en minskad dödlighet jämfört med singelbehandlingarna. Men bara timmar efter att studien släppts uppstod en diskussion med statistisk spets. Siffrorna visade att kombinationsbehandling gav en minskad dödlighet med 17,5 procent. Men det så kallade P-värdet, det som avgör om ett resultat är statistiskt signifikant, låg på 0,053. Ett värde som inte bör vara högre än 0,05. Men åsikterna om hur resultaten ska tolkas går isär.
– TORCH visar att kombinationsbehandlingen med salmeterol och flutikason minskar dödligheten med 17 procent, de som säger annat vill inte se realiteten. Tyvärr kan det bli så att olika auktoriteter använder studier till att driva sina egna ståndpunkter och då hamnar man i statistiskt hårklyveri vilket inte hjälper patienterna, säger Claes-Göran Löfdahl, överläkare i lungmedicin vid universitetssjukhuset i Lund.
Han sitter med i den expertgrupp på Läkemedelsverket som arbetat med att ta fram nya behandlingsrekommendationer för KOL. En del av fokuset har legat på hur tidigt läkemedelsbehandling ska sättas in. Återigen spretar åsikterna. Kjell Larsson är professor vid enheten för lung- och allergiforskning vid Institutet för Miljömedicin, Karolinska institutet. Han är en av dem som tycker att behandling i många fall bör sättas in tidigt.
– De studier som har kommit den senaste tiden har visat på mycket positiva resultat och att också de som är lindrigt sjuka kan bli hjälpta av läkemedelsbehandling med till exempel antikolinergika. Dessa patienter ska behandlas och medicineras i primärvården vilket minskar behovet av behandling på sjukhus. Som det är nu spar vårdcentralerna pengar genom att vara försiktiga med läkemedelsförskrivning medan kostnaderna för slutenvården ökar, säger han.
Kjell Larsson hänvisar förutom till TORCH till den så kallade UPLIFT-studien som publicerades i oktober förra året. I den tas sikte på uppföljning av patienter som använt Spiriva (tiotropiumbromid), ett av de mest använda antikolinerga preparaten i världen, under en längre tid. Studien, som sponsrades av tillverkarna Boehringer Ingelheim och Pfizer, är en av de största randomiserade dubbelblinda som gjorts med KOL-patienter där nästan 6 000 patienter följdes under fyra års tid. Resultaten visade att tiotropium tillsammans med gängse behandling gav patienterna minskade mortaliteten och ökade livskvalitet men hejdade inte försämringen av lungfunktionen. Men också det här resultatet har ifrågasatts och data från UPLIFT kom också att användas i en helt annan debatt, som inte fanns med i beräkningen när studien sattes upp.
Anledningen var att det i september förra året publicerades en artikel i tidskriften JAMA signerad svensken Curt Furberg och kollegor vid Wake Forest University i USA. Deras slutsats, som grundar sig på studier av omkring 14 700 KOL-patienter, är att risken för stroke, hjärtinfarkt eller död i hjärt-kärlsjukdom bland dem som behandlades med inhalerade antikolinergika, är nästan 60 procent högre än bland dem som inte gjorde det. Studien tittade specifikt på Spiriva och Atrovent (ipratropium) som också marknadsförs av Boehringer Ingelheim. Strax innan hade ytterligare en amerikansk rektrospektiv studie visat på ett samband mellan antikolinergika och en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom bland KOL-patienter. När metaanalysen publicerades i JAMA svarade de berörda företagen snabbt genom att hänvisa till den då ännu inte publicerade UPLIFT. Och Furbergs studie har fått sig en hel del kängor.
– Denna metaanalys uppfyller inte de basala grundläggande kraven och det är häpnadsväckande att en ansedd tidskrift som JAMA väljer att publicera den. Författarna valde till exempel att inte ta med de positiva resultaten från UPLIFT-studien, säger Kjell Larsson.
En del av KOL-problematiken handlar alltså om hur olika studier ska tolkas. Men situationen är ännu lite knepigare än så. De läkemedel som används för att behandla KOL har ursprungligen tagits fram till astmatiker och har sedan börjat användas på KOL-patienter. Just för att preparaten inte är utvecklade för KOL kan det finnas dolda problem och alla varningssignaler bör tas på allvar menar vissa.
– Den drastiska förbättring av lungkapaciteten som till exempel inhalationssteroider ger hos astmatiker har inte setts på KOL-sjuka men företagen kör en hård marknadsföring. Det är också en stor brist på head-to-head-studier som jämför olika preparat men det är ju inte företagen intresserade av, de går istället direkt på kombinationer när de testar, säger Kjell Gunnarsson, läkare på Åby vårdcentral i Östergötland.
Göran Almkvist håller med om att det finns brister i Furbergs studie men tycker att det är bra att diskussionen om KOL-läkemedel kommer upp på agendan.
– Jag tror att det finns risk för övermedicinering av vissa KOL-patienter eftersom de inte alltid förskrivs för de indikationer de är godkända för, som en viss grad av lungfunktionsnedsättning och antalet excerbationer. En annan aspekt är den ekonomiska frågan vad vi får för pengarna med en begränsad budget och en stigande läkemedelsnota?
Trots delade meningar om läkemedlens effekt är den samlade KOL-
expertisen eniga
om den enskilt absolut viktigaste behandlingen.
– Rökstopp, rökstopp, rökstopp. Det är det enda vi vet verkligen hjälper, och borde nästan vara ett krav för att få läkemedelsbehandling, säger Göran Almkvist.
