Det gnisslar i prissättningsmodellen

Det verkar dags att tänka nytt. Att de prisavtal som vissa landsting gjort med läkemedelsföretag blir föremål för rättsliga prövningar är ett tydligt tecken på det. Att det uppstår problem när tidigare komplicerade slutenvårdsmedel istället kan expedieras på apotek för hemmabruk är ett annat. Liksom det faktum att en majoritet, tack vara billiga generika, aldrig kommer upp i de 2 200 förmånskronorna, medan andra, med dyrare läkemedel, måste betala hela summan vid ett och samma tillfälle.

I Fredrik Hedlunds reportage om kampen om läkemedelskostnaderna beskrivs en prismodell som uppenbarligen håller på att haverera. Vi har en verklighet där den myndighet som satts att ansvara för priser av öppenvårdsläkemedel kringgås av köpare och säljare. Där nya läkemedel ska genomgå en extra utvärdering av NLT och där läkemedelsindustrin vill en sak och landstingen en annan.

En av förklaringarna till gnisslet är att dagens prismodell kom till i en annan verklighet. Den togs fram för över tio år sedan. Sedan dess har bland annat den tidigare tydliga gränsen mellan läkemedel som förskrivs inom slutenvården och öppenvården suddats ut. Tack vare nya beredningsformer kan många patienter som tidigare hänvisades till injektioner på sjukhus, själva ta sina mediciner hemma. Sannolikt ett stort lyft för patienterna men det leder till problem i dagens system.

Bengt Jönsson, professor i hälsoekonomi och som var med i den förra utredningen, säger krasst att modellen är förlegad. Gör om och gör annorlunda är hans råd. Han tycker att landstingen ska ha rätt att förhandla om priser utifrån volym, även för öppenvårdsläkemedlen. Ett paradigmskifte, som han uttrycker det.

En sådan modell tar delvis hänsyn till den utveckling vi har men väcker en mängd nya frågor. I dag väger landstingen läkemedelsbehandling mot kirurgi och annan vård. Om de, som idag sak få förhandla till sig rabatter på läkemedel när de hör till slutenvården men inte när dessa i och med nya beredningsformer, går över till att bli öppenvårdsmedel så uppstår en underlig situation där enklare läkemedel som patienten kan ta själv bli dyrare. Om vi ska ha någon form av uppdelning krävs en noggrann analys av hur den ska göras och av vem. Ska TLV, eller någon annan instans ge en nationell rekommendation om vilka läkemedel som är värda att prisförhandla om? Det blir svårt om myndigheten inte vet vilka priser det rör sig om.

Om vi öppnar för att landstingen prisförhandlar om alla läkemedel väcks också ännu en fråga: om ett större landsting utifrån sin volym får ner priset på ett öppenvårdspreparat medan ett litet betalar fullpris – ska jag som receptkund betala mer i Halland än i Skåne för samma läkemedel? En riktning som leder till ökade skillnader mellan olika landsändar känns inte eftersträvansvärd. 

Med en uppdelad vårdapparat är kanske en centralt styrd prissättning fel väg att gå, men det är svårt att se hur ett nationellt högkostnadsskydd skulle vara förenligt med en sådan uppdelad prismodell.

Läkemedels- och apoteksmarknadsutredningen berör vissa delar av den komplexa problematiken, bland annat öppnar den för den omdiskuterade referensprissättningen.  Men jag blir inte förvånad om det så småningom blir en egen utredning med prissättningsfokus. Och det vore kanske inte det sämsta?

Frågan om Region Skånes rabattavtal väntar på avgörande i domstol. Oavsett utfall kommer det finnas fler frågor att nysta i.