Kalciumantagonister

Debatten kring kalciumantagonisternas roll i behandlingen av hypertoni har varit intensiv och delvis infekterad under hela 1990-talet.

– Medicinska, samhällsekonomiska, journalistiska och kommersiella argument har blandats i en salig röra i debatten, säger Peter Nilsson, docent vid universitetssjukhuset MAS i Malmö och ordförande i Svenska Hypertonisällskapet.

Diskussionen har även förts i Läkemedelsvärldens spalter (LV 10, 11 och 12/00), främst mellan Peter Nilsson och Nepi-chefen professor Arne Melander. Förskrivningen av kalciumantagonister, med Astrazenecas Plendil som marknadsledare, har dock inte påverkats nämnvärt av debatten (LV 5/01).

Varierande skyddseffekt
I december publicerades två omfattande metaanalyser samtidigt i tidskriften Lancet med jämförelser av olika hypertonimedel. Studierna leddes av professor Marco Pahor vid Wake Forest University i USA respektive samarbetsgruppen Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, BPLT.

Analyserna gav delvis divergerande resultat, men sammantaget visade de att skyddseffekterna hos de olika hypertoniläkemedlen varierar trots en jämförbar blodtryckssänkning och total mortalitet. Risken för kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt och hjärtsvikt tycks således vara något högre hos patienter som fått kalciumantagonister än tiazider och betablockerare. Risken för stroke verkar dock omvänt vara något lägre hos patienter som tagit kalciumantagonister. Enligt Arne Melander är dock den senare skillnaden hårfin och baserad på ett litet antal patienter i en studie, medan den förra är stor och ses i flera av de ingående studierna.

– Att det finns skillnader är inte så konstigt. Bara för att blodtryckssänkande läkemedel sänker trycket och minskar morbiditet av olika slag, är det inte säkert att det enbart är blodtryckssänkningen som ger den gynnsamma effekten. Tiazider, betablockerare och ACE-hämmare har skyddseffekter på hjärtat som kalciumantagonisterna saknar, säger Arne Melander.

Enligt Peter Nilsson tar riskskillnaderna i viss mån ut varandra, men kan ha betydelse för patientgrupper med olika riskprofil. Ledarförfattarna i det aktuella numret av Lancet är inne på samma spår och pekar följaktligen på ett behov av försiktighet vad gäller förskrivning av kalciumantagonister som inledande antihypertensiv behandling till patienter i västvärlden, som ju har en relativt hög risk för kranskärlssjukdom och hjärtsvikt från ett demografiskt perspektiv. Omvänt skulle kalciumantagonisterna kunna vara extra lämpliga i populationer där risken för stroke är mer uttalad, till exempel i Asien eller hos äldre patienter.

Olika slutsatser
Marco Pahor och medarbetare drog utifrån sin metaanalys slutsatsen att kalciumantagonister inte bör kvarstå som förstahandsmedel för medelålders hypertoniker i västvärlden, och stiftelsen Nepi drar samma slutsats efter sin nyligen publicerade studie baserad på data från Västergötland (LV 4/01). Författarna bakom den större metaanalysen, BPLT, fann dock inte stöd för detta och ledarskribenterna i Lancet intar alltså något av en hmitt emellan-ståndpunkth med sin formulering om hbehov av försiktigheth. Viktigt i sammanhanget är förstås att det inte föreligger någon skillnad i total mortalitet mellan kalciumantagonisterna och de andra preparatgrupperna.

ALLHAT ger svaret?
Olika bud råder alltså om kalciumantagonisternas vara eller icke vara som förstahandsmedel för medelålders västerlänningar med hypertoni. Kanske ger den stora amerikanska ALLHAT-studien, världens största randomiserade behandlingsstudie på hypertoniområdet, det slutliga svaret. Den väntas dock inte vara färdig förrän 2004.

Misstankar har också framförts om att kalciumantagonister genom apoptoshämning skulle kunna främja tillväxten av befintliga cancerceller. Detta skulle kunna medföra en högre cancermortalitet. Något samband är dock hittills inte bevisat i randomiserade interventionsstudier. När cancerdata publiceras från de tre senaste stora interventionsstudierna på hypertoniområdet, STOP-2, NORDIL och INSIGHT, väntas bilden klarna. Experimentell forskning på coloncancerceller vid universitetssjukhuset MAS i Malmö (LV 10/00) syftar också till att klargöra huruvida kalciumantagonister är apoptoshämmande eller inte.

Palett värdefull
Peter Nilsson menar att kalciumantagonisterna alltjämt kommer att ha en viktig roll i behandlingen av till exempel typ 2-diabetiker med hypertoni, äldre hypertoniker med stor risk för stroke och allmänt som del i tilläggs- eller kombinationsterapi.

– Två tredjedelar av alla patienter med hypertoni och typ 2-diabetes behöver två eller flera läkemedel. Enligt siffror från nationella diabetesregistret har bara 27 procent av typ 2-diabetikerna ett tillfredställande blodtryck, det vill säga under 140/85. Här har vi alltså en kraftig underbehandling trots att många redan står på hypertonimedel. Detta illustrerar att det verkligen behövs en palett av hypertonimedel att tillgå för den behandlande läkaren, säger Peter Nilsson.