Ett av de mest omdiskuterade etiska problemen vid klinisk prövning är användningen av placebo. Nya behandlingar jämförs ofta med placebo så att prövningen ska visa ett tydligt resultat med en så liten studie som möjligt. Det innebär att en grupp i studien får en i princip värdelös behandling. Dessutom går det inte att se om den nya behandlingen är bättre än någon tidigare.
Läkemedelsverket har bestämt att kliniska prövningar ska utföras enligt de regler som finns i Helsingforsdeklarationen, som utformas av World Medical Association. Där infördes redan 1975 regler mot användning av placebo när det finns en vedertagen behandling. Många forskare har tyckt att det har varit en onödigt sträng regel och har ignorerat den i väntan på en ändring. I stället kom en ny version av deklarationen i oktober 2000, med ännu tydligare avståndstagande från placebokontroll.
Peter Höglund är ordförande i forskningsetikkommittén i Lund och har lång erfarenhet av etiska avgöranden vid kliniska prövningar. Han tror inte att den skärpta formuleringen kommer stöta på motstånd i Sverige.
? Man ska följa Helsingforsdeklarationen och den är ju mycket restriktiv med användningen av placebo i kontrollgruppen. Jag utgår från att kommittéerna följer deklarationen.
Internationellt är situationen annorlunda. I USA kräver FDA, motsvarigheten till läkemedelsverket, placebokontroll i många studier. Studier som bedrivs i fattiga länder sker ofta med placebo som kontroll. Motiveringen är att patienterna ändå inte skulle haft tillgång till annan behandling utan studien.
? Det är inte ett hållbart argument, det står inte ?bästa tillgängliga terapi? i deklarationen, säger Peter Höglund.
Respekt är en hörnpelare
Det finns två huvudargument mot placebo. Dels att det relevanta är att se om en ny terapi är bättre än nuvarande, dels att visa respekt mot försökspersonen. Respekt är en av hörnpelarna i etiken vid klinisk prövning. En självklar del i det är att försökspersonen är väl informerad om studien och har gett sitt medgivande till att delta ? men det räcker inte på långa vägar. Alla patienter kan inte antas ha samma möjligheter att bedöma risker och fördelar. Bara för att man kan övertala hundra människor att vara med i en studie betyder det inte att den är etisk. Därför granskas alla studier av forskningsetikkommittéer, med en bred sammansättning av både forskare och lekmän.
Fördelarna måste väga upp riskerna vid en klinisk prövning, och det är kommittéernas uppgift att underkänna eller föreslå förbättringar när prövningar inte lever upp till kraven. Men hur jämför man en liten risk för livslånga skador med en stor chans till snabbare och bättre bot? Vad är rimligt när fördelarna kan vara stora för samhället, men knappast till någon större nytta för en äldre försöksperson som ändå kommer vara avliden den dag ett färdigt läkemedel kommer ut på marknaden? Varken Peter Höglund eller någon annan har några färdiga svar på sådana frågor, de kan bara lämnas till kommittémedlemmarnas förhoppningsvis goda omdöme.
Välpolerade försöksdata
Enligt Helsingforsdeklarationen ska alla resultat från kliniska studier göras offentligt tillgängliga, både positiva och negativa. Det säger sig självt att det inte alltid ligger i läkemedelsföretagens intresse. Professor Björn Beermann på Läkemedelsverket har tidigare gått ut i pressen med uppgifter om fall där kända läkemedelsföretag medvetet blandat samman data från studier och bortsett från negativa resultat i sin marknadsföring.
? Vi har alla studier, men de är i allmänhet inte i en form så att de går att lämna ut, det är flera pärmar, säger Björn Beermann.
Därmed är inte heller alla resultat lätt tillgängliga för Läkemedelskommittéerna, som bland annat utfärdar rekommendationer till läkare. Det är framför allt negativa studier som är svårtillgängliga, säger Björn Beermann.
? Vi gick igenom studier på antidepressiva läkemedel, och vi kunde se att en mycket stor andel av de undersökningar som gav negativa resultat inte publicerades. Och ungefär 70 procent av läkemedlen finns det inget publicerat om i de vanliga medicinska tidskrifterna.
Nyanser
Det förekommer också att det äldre ?jämförelseläkemedlet? i en studie ges i ovanligt höga doser så att biverkningarna maximeras. Men det kan finnas skäl att nyansera kritiken.
? Den rekommenderade dosen är olika i olika länder, så det behöver inte vara en hund begraven, säger Peter Höglund.
På ett symposium på Läkarstämman i november diskuterades publiceringen av data. Docent Nils Lynöe från Umeå universitet presenterade en enkät som visade att bara 14 procent av de opublicerade studierna orsakades av läkemedelsföretagens ovilja. Resten berodde ofta på mer banala orsaker som otydliga resultat och tidsbrist ? åtminstone om man ska tro på forskarna själva.
Relevansen är relevant
Det förekommer att viktiga patientgrupper utesluts från studier för att resultaten ska bli tydligare. Ofta vill de ansvariga inte ha med patienter med andra sjukdomar som kan störa resultaten.
? Tyvärr finns det sådana exempel, säger Peter Höglund. Det är ett problem när till exempel äldre personer inte får vara med. Om man ser på kardiovaskulära studier så är det, i många av de lite äldre studierna i alla fall, bara män.
Risken med detta är förstås att biverkningar som drabbar de uteslutna grupperna kanske inte upptäcks förrän långt efter att läkemedlet kommit i bruk. Kvinnor utesluts ibland för att menstruationscykeln kan göra resultat svåra att analysera, men likväl ska läkemedlen användas även på kvinnor.
Helsingforsdeklarationen ser dåligt utförda studier som oetiska. Oavsett om det beror på uteslutna grupper eller på dåliga statistiska metoder. Sådana studier är slöseri med resurser i en bransch där varje krona kan vara en fråga om liv och död.