Läkemedelsbokens kapitel om sjukdomar och graviditet är skrivet av Peter Thomassen, docent och överläkare på kvinnokliniken på Södersjukhuset i Stockholm. I hela kapitlet märks en klart mer tillåtande syn på läkemedel än i Fass varningstexter.
? Fass är skriven av producenterna. De skriver gärna lite värre för att inte ta några risker, säger han.
? Jag har fått mycket positiv respons för att jag säger att man kan använda väldigt mycket under graviditeten. Jag har till och med använt cytostatika ett par gånger.
Ändå finns det mycket att tänka på, både för den gravida kvinnan och hennes läkare. Även om läkemedelsbehandling förstås alltid ska följas upp noggrant så finns det anledning att ha kontakt med specialist om man medicinerar under graviditeten.
? Graviditeten belastar kvinnorna både metabolt och cirkulatoriskt. Därför behöver man ha det här under tätare kontroll. Och man måste hela tiden beakta fostrets välmående gentemot moderns, säger Magnus Westgren, professor och överläkare på kvinnokliniken på Huddinge universitetssjukhus.
? Kvinnor med hjärtfel, särskilt medfödda sådana, utsätts för stor belastning.
? Det finns situationer där man är tvungen att använda läkemedel som man tror är farliga för fostret, till exempel cytostatika. Det kan gå ändå. Mammans hälsa kommer alltid först!
Sjukdomar och besvär
Graviditeten orsakar ofta olika besvär för modern, som illamående och ryggont. Den kan också leda till betydligt värre sjukdomar. Gränsen mellan obehag och sjukdom är inte skarp. Peter Thomassen tycker man kan se en gräns vid om man behöver läggas in. Magnus Westgren ser en mer mjuk övergång.
? Mitt intryck är att gravida kvinnor inte sjukskriver sig i onödan. Kanske snarare tvärtom, att man borde ta det lugnt och vila mer. Det är en gradvis skillnad mellan graviditetsbetingade tillstånd och sjukdom. Det är en individuell gräns. Det är också kulturellt betingat.
Vanliga, större problem är diabetes och högt blodtryck, både att det kan debutera under graviditeten och att tidigare besvär kan förvärras. Eftersom svenska mammor blivit både fetare och äldre de senaste årtiondena förvärras problemen ytterligare.
? Det är viktigt att upptäcka, och det är vi väldigt bra på i Sverige. Man kollar blodtryck och blodsocker på mödrarna. I Sverige går 99 procent till mödravården, säger Peter Thomassen.
Diabetes ska behandlas
När det gäller diabetes ska mödravården fråga efter ärftlighet och vara extra vaksam vid högre ålder och fetma.
Det går bra att behandla med insulin under graviditeten eftersom så pass stora molekyler inte passerar moderkakan i någon större utsträckning. I mildare fall kan diabetes hållas i schack med lämplig kost.
Glukos passerar däremot fritt över moderkakan. Om mamman har högt blodsocker kommer därför fostret att kompensera med att öka sin insulinproduktion. Insulin fungerar som en tillväxtfaktor, och om mammans diabetes inte är under kontroll kan fostret bli mycket stort. Fostret kan väga sex kilo och blir mycket känsliga. Det kan också drabbas av syrebrist eftersom moderkakan inte är anpassad till att försörja ett så stort foster. Därför är det mycket viktigt att diabetes behandlas.
När symbios blir invasion
Högt blodtryck kan vara ett tecken på havandeskapsförgiftning, preeklampsi. Då har något gått fel i kontakten mellan foster och mamma. Normalt tolereras fostret och moderkakan av mamman trots att det är främmande vävnad, men vid preeklampsi bildas ämnen som påverkar mammans kärlendotel. Det höjer blodtrycket och kan påverka lever, njure, moderkaka, hjärna och hjärta. Preeklampsi uppstår vid fem procent av alla graviditeter.
Det finns några olika blodtryckssänkande preparat som kan användas under graviditet (ACE-hämmare är kontraindicerade). Men det löser inte problemet med alla organ som påverkas. Den enda boten idag är förlossning, som kan behöva sättas igång långt i förtid.
Början och slutet
Under vissa delar av graviditeten är fostret mer känsligt för läkemedel.
? I början ska man vara försiktig för organogenesen. På slutet måste man tänka på att när barnet föds måste den egna levern bryta ner läkemedlet. Däremellan ligger barnet tryggt och lugnt i sin uterus, säger Peter Thomassen.
Ofta vet kvinnan inte om att hon är gravid förrän efter flera veckor, särskilt om hon inte har planerat att skaffa barn.
? Det är ett problem. Om man medicinerar kroniskt, till exempel epileptiker och diabetiker, så är det kvinnans och också doktorns ansvar att ha en dialog om graviditet. När kvinnan säger: Nu har min fästman, eller min man, och jag bestämt oss för att ha barn då ser man över behandlingen. Den här typen av prekonceptionell rådgivning är väldigt viktig, säger Peter Thomassen.
Kroniskt sjuka mammor
? Man nedvärderar inte vikten av reproduktion för att man är sjuk, kanske snarare tvärtom, säger Magnus Westgren.
I de allra flesta fall går det bra även för kroniskt sjuka kvinnor att skaffa barn. För några årtionden sedan var man mer orolig för följderna. I dag betraktas de flesta fall som möjliga, om man har god tid på sig att förbereda sig och ställa in medicinering så att riskerna blir så små som möjligt för både mor och barn. Sjukdomar som kan orsaka problem är bland annat sköldkörtelsjukdom, epilepsi och reumatiska sjukdomar som behandlas med cytostatika. Epilepsi är förhållandevis vanligt, och eftersom både anfall och läkemedel är farliga för fostret innebär det en svår balansgång (se separat artikel).
Hellre läkemedel än självmord
De mest sålda läkemedlen till kvinnor i fertil ålder är antidepressiva. Enligt Fasstexten kan de knappast betraktas som säkra vid graviditet.
? Förr i tiden var det så att om man stod på antidepressiva så slängde man det. Mamman behöver lugnande besked och guidning, säger Magnus Westgren.
? Det är inte så ovanligt att kvinnor med depression blir gravida. Det är viktigt att de fortsätter medicinera. Det är mycket viktigare att mamman mår bra. Vi börjar få en hel del erfarenhet av SSRI-preparaten, det verkar inte vara någon fara.
Även vid andra psykiska besvär bör behandlingen fortsätta, oavsett om riskerna är osäkra.
? Det är väldigt knepigt att sätta ut psykofarmaka, kvinnan kan suicidera. Så det hjälper inte fostret, säger Peter Thomassen.
Kunskap kommer med tiden
För många preparat är påverkan på fostret okänd eller dåligt känd. I de kliniska studierna ska risker och biverkningar hittas innan ett läkemedel kan godkännas. Där ingår inte gravida kvinnor, av etiska skäl. I stället samlar man in information efterhand som läkemedlen ändå bedöms som nödvändiga för en gravid kvinnas hälsa.
? Vi föredrar äldre läkemedel. Det tar lång tid att samla vettigt material. Det är ju inte heller alltid skador syns omedelbart, det kan ju vara något som visar sig flera år efteråt. Generellt så är vi förhållandevis konservativa, säger Magnus Westgren.