Förra året genomfördes drygt 500 kliniska läkemedelsstudier i Sverige. De flesta, drygt 80 procent, initierades och bekostades av läkemedelsföretagen. Men för industrin är ny kunskap intressant bara så länge den är kommersiell, av naturliga skäl ? man har ett ansvar gentemot sina aktieägare.
För samhället kan dock ny läkemedelskunskap som inte är kommersiell vara nog så viktig. Konflikten blir tydlig när man tittar på behovet av forskning kring äldre läkemedel som anekdotiskt visat sig ha effekt vid nya indikationer. För läkemedelsindustrin är det företagsekonomiskt vansinne att satsa forskningsresurser på att utveckla nya indikationer för gamla läkemedel vars patent redan gått ut eller är på väg att gå ut. Men för patienter och samhälle kan sådan forskning istället innebära stora förtjänster i form av nya behandlingsvinster till låga kostnader.
Föräldralös forskning
I den franska oberoende läkemedelstidskriften Prescrire kallar man den här forskningen föräldralös. Vilket den nog också kan påstås vara i Sverige.
? Man kan bara konstatera att den läkemedelsforskning som är samhälls- och patientorienterad har mycket små medel till sitt förfogande jämfört med den produktorienterade som industrin bedriver, sammanfattar professorn i klinisk farmakologi, Folke Sjöqvist situationen, och ger ett exempel från sin egen verksamhet:
? Inom vår forskning har vi hittat ett, som vi är tämligen säkra på, lovande antidepressivt medel. Det har en enklare genetik, mindre variation mellan individer och det har färre biverkningar. Men inget företag är intresserat eftersom det är en nedbrytningsprodukt av det gamla antidepressiva läkemedlet nortriptylin som därför inte går att patentera.
Billigt och ointressant
? Det kunde ha blivit ett av de billigaste läkemedlen mot depression.
Men eftersom det inte går att patentera har forskarna inte fått ett enda företag att vilja sponsra de kliniska studierna. Detta trots att forskningen på kliniska farmakologen i Huddinge har ett internationellt gott rykte. Eller som Folke Sjöqvist säger:
? Vi lyckas inte finna sponsorer! Och då ska man ha i åtanke att man lyssnar på oss.
Några statliga eller allmänna medel till så kostnadskrävande kliniska studier som det är frågan om, finns inte, konstaterar Folke Sjöqvist.
Men även ?billigare? studier är det mycket svårt att finna finansiärer till när industrin inte är intresserad.
? Eftersom de nya medlen är tio gånger så dyra vore det till exempel intressant med en studie som jämförde de nya antipsykotiska medlens effekt med rätt dosering Haldol, tycker Folke Sjöqvist.
De standarddoseringar av Haldol man använt sig av vid tidigare jämförelser gör studierna missvisande, tror han.
Arne Melander på NEPI nämner en jämförande studie mellan de olika generationerna blodtrycksmedel som ett exempel bland många studier som borde göras. NEPI är en statlig stiftelse som ska verka för en bättre användning av läkemedel.
? Vår uppgift är ju bland annat att göra sådant industrin inte är intresserad av. Med de knappa fyra miljoner stiftelsen har att röra sig med i år kan man nog jämföra med droppen i havet.
Fel forskning för forskningsråden
? Det är ett elände, beskriver Arne Melander den oberoende läkemedelsforskningens situation. Medicinska forskningsrådet, MFR, och de andra råden säger att forskarna ska gå till företagen. Men när företagen inte är intresserade faller man ned i en ravin.
Något som Olle Stendahl, MFR:s huvudsekreterare, håller med om. Men han frånsäger sig ändå allt föräldraansvar för den här forskningen.
? Den kan inte vara någon uppgift för oss. MFR:s uppgift är främst att stödja grundforskning, säger han.
Samtidigt understryker han att han anser det beklagligt att det inte heller finns någon annan forskningsstiftelse som har ordentliga medel att skjuta till för studier som har ett hälso- eller hälsoekonomiskt intresse.
Svårt med pengar till Waran-studie
En symbolisk klapp på axeln och uppmuntrande tillrop var det stöd Sam Schulman överläkare på hematologen på Karolinska sjukhuset fick från MFR när han sökte pengar för den största studie som gjorts i världen på Waranbehandling av patienter med djup ventrombos. I över tio år har studien pågått och närmare 1 200 randomiserade patienter på tolv kliniker i landet har följts.
Resultaten från forskningen har fått ett stort internationellt gensvar och publicerats bland annat i New England Journal of Medicine.
? Eftersom Waran är den behandling som står till buds vid djup ventrombos, samtidigt som den har allvarliga komplikationer, sökte vi svaret på om det hade någon betydelse om patienterna fick behandling i sex veckor eller sex månader.
? Vi trodde nog att det inte skulle vara någon skillnad på den längre eller kortare behandlingen. Det har gjorts en del mindre kortare studier som egentligen inte kunnat visa på någon sådan.
Ett av skälen till att företaget inte vill sponsra forskningen var, tror Schulman, att man misstänkte detsamma.
? Jag fick 10 000 kronor för två resor till England och Holland inför studien. Mer hade de inte budget för.
Men forskarnas (och företagets?) hypotes var fel. Studien visar att återfallsfrekvensen i djup ventrombos var hälften så hög bland de som fick behandling i sex månader jämfört med de som fick den kortare behandlingstiden.
Det amerikanska läkemedelsverket FDA har nu uppmärksammat resultaten och uppmanat Dupont, det amerikanska företaget som säljer warfarin i USA, att också göra det i sina behandlingsföreskrifter.
Utrymmet för idealitet minskar
Prövarnas idealism är det som främst gjorde att den här studien trots allt gick att genomföra med de pengar Sam Schulman lyckades få ihop från lite olika fonder. Men det mesta jobbet har inte fakturerats, konstaterar han.
? Att studien blev möjlig beror ju på att det funnits ett stort intresse hos oss på klinikerna, säger Hans Jonsson, docent på Karolinska sjukhusets trombosmottagningen. Eftersom det är sådana allvarliga komplikationer med Waran, samtidigt som många drabbas av djup ventrombos, var det intressant att få veta hur lång behandling som behövs.
Finns det inga anslag måste forskningen göras inom de befintliga ramarna. Samtidigt blir mariginalerna allt mindre för att hinna med något alls utanför den kliniska vardagen. Utrymmet minskar för den här sortens ?osjälviska?, men för patienterna och samhället, nog så viktiga forskningen.
Det tycker Hans Jonsson att man också ska fundera över när man t ex diskuterar bolagisering av sjukhus. Kommer utrymmet överhuvudtaget finnas kvar?
Få finansiärer och inget huvudansvar
Eftersom det är så svårt att få ordentlig finansiering för forskning utanför huvudfåran blir resultatet ofta små och korta studier som man inte kan dra några slutsatser av. Mycket blir inte heller av då man inte ens orkar skriva ihop en ansökan eftersom man inte vet var den ska skickas.
Hjärt- och lungsjukfonden, Cancerfonden, Läkaresällskapets forskningsfond, försäkringsbolagen, är några exempel på vart man idag kan vända sig i hopp om finansiering. Oftast handlar det om att få lite här och lite där. Det saknas som sagt ett föräldraansvar.
Sedan landstingen fick ansvaret för läkemedelskostnaderna har det också funnits pengar att söka hos Landstingsförbundet; totalt 15 miljoner ska delas ut under tre år. Hittils har man dock haft svårt att ?bli av? med pengarna. Intresset har varit mindre än väntat eller så är den här möjligheten okänd. Som läget är idag är det inte otänkbart att en del av pengarna kommer att frysa inne, berättar Ann Einerth sekreterare i den grupp som bedömmer ansökningarna.
? Att ansökningarna varit färre än beräknat kan också bero på den ansträngda arbetssituationen, man orkar inte med forskning, säger hon.
Men några nya miljoner sedan de här 15 är utdelade lär det dock inte bli.
? De här pengarna är en tillfällig insats för att väcka intresse för läkemedelskommittéernas arbete. En förutsättning för att vi ska finansiera en studie är att den är förankrad och godkänd av berörd läkemedelskommitté.
Leo fick indikation gratis
Kjell Strandberg, till helt nyligen generaldirektör för Läkemedelsverket, initierade på 80-talet de kliniska studierna på acetylsalicylsyra som visade att det ?urgamla? läkemedlet i lågdos förebygger stroke.
? På den tiden kunde man få lite pengar från MFR för sådant här, vi på Läkemedelsverket hade också lite pengar. Hjärt-lungsjukfonden bidrog också, minns han.
Det tog sju år att göra studien som genomfördes på 15 kliniker. När den var klar erbjöds företagen att söka för indikationen. Leo (dåvarande dotterbolag i Pharmacia) nappade och introducerade Trombyl.
Det här är ett av de exempel som Kjell Strandberg men också flera forskare nämner för att visa hur viktigt det är att andra än företagen kan finansiera läkemedelsforskning: Ett viktigt, billigt läkemedel som skjuter upp döden, men som industrin var ointresserad av att utveckla.
Kjell Strandberg tycker dock inte att man kan moralisera över att marknadsdrivna företag inte är intresserade av att forska på gamla opatenterbara läkemedel.
Eller som Eva Liljenberg på MSD konstaterar:
? Det är ju ganska lönlöst att utveckla en substans om man inte själv får skörda frukterna.
Det är också ett av skälen till att MSD inte brytt sig om att göra kliniska studier och undersöka vidare det bland smärtläkare kända faktum att företagets antidepressiva medel, amitriptylin (Tryptizol), i låga doser lindrar nervsmärta.
Samhället måste ta
ett större ansvar
? Man kan ju önska att EU:s forskningsprogram kommer upp med något, säger Kjell Strandberg.
Det finns pengar idag inom EUs ramprogram, men inga öronmärkta pengar eller uttalad satsning på det här området.
? Vi har nu en läkemedelsnota på 22 miljarder kronor. En möjlighet vore kanske att man avsatte 2?5 procent för den forskning som kan leda till såväl billigare som säkrare läkemedelanvändning, föreslår Folke Sjöqvist som en möjlighet.
Den möjligheten ser däremot inte Birgitta Bratthall, ansvarig för läkemedelsfrågor på socialdepartementet. Och hänvisar till EU.
? Sådana frågor måste hanteras på europeisk nivå, säger hon.
På Landstingsförbundet tycker Ann Einerth att man åtminstone borde diskutera ett samhälleligt ansvar för den forskning som industrin är ointresserad av t ex att jämföra två läkemedel.
Men hon håller inte med om att ansvaret för den oberoende läkemedelsforskningen naturligt skulle ligga hos de som numer ansvarar för läkemedelskostnaden ? landstingen.
? Det kan ju inte vara Landstingsförbundets uppgift att finansiera den oberoende läkemedelsforskningen. Rationell läkemedelsanvändning kan ju inte vara en fråga bara för landstingen utan för hela samhället, säger hon.
För tillfället finns alltså ingen som vill ta på sig föräldraskapet.
Sam Schulman hyser dock hopp om att få sin fortsatta forskning på behandlingen med Waran finansierad. Bland annat med Landstingsförbundets projektpengar ? förutsatt att läkemedelskommittén också är intresserad.
? Det finns en undergrupp bland patienterna som löper större risk än andra att avlida i blodpropp och som därför behöver Waranbehandling under många år. De är dock så få att det svenska patientunderlaget blir för litet. Schulman hoppas nu kunna göra en internationell studie för att jämföra en lågintensiv behandling med den vanliga doseringen av Waran för att på det sättet motverka blödningsrisken.
? Vi har sökt 750 000 kronor från Landstingsförbundet för den svenska studien. Så ska vi söka EU-pengar för studierna i andra europiska länder. Det ska visst finnas pengar där, säger han.
Han hoppas också att få det amerikanska företaget att sponsra den del av studien man hoppas göra i Nordamerika.
? Våra tidigare resultat gynnade ju dem. Förhoppningsvis är de beredda att hjälpa till den här gången…