Att östradiol och progesteron kan påverka CNS-funktioner och humör är väl känt sedan länge. Östrogen kan höja sinnesstämningen hos friska kvinnor, men det är fortfarande osäkert hur det är med kvinnor som har depressioner i menopaus. Däremot tror man att östrogen kan minska risken för att utveckla depression. Undersökningar visar att de flesta kvinnor har en minskad serotoninaktivitet efter menopaus och att den tycks vara kopplad till östrogenhalter.
– Det kan eventuellt betyda att östrogen hjälper vissa kvinnor att få en bättre effekt av antidepressiva läkemedel, säger Lil Träskman-Benz vid institutionen för psykiatri i Lund. Man använder mer och mer kombinationsbehandlingar inom psykiatrin och det kan vara värt att pröva att lägga till östrogen om kvinnan inte svarar på antidepressiva läkemedel. Det kan eventuellt också användas profylaktiskt.
Man har också undersökt om östrogen har en antidepressiv effekt i sig. Där finns det både studier som visar en signifikant effekt och studier som inte har kunnat visa någon effekt.
Behandling av PMS
Det premenstruella syndromet, PMS kännetecknas av inslag av retlighet, rastlöshet, ängslan, misstänksamhet och labilitet. Psykiatriker har på senare år visat att det finns gemensamma drag med andra tillstånd som vinterdepression och depression i samband med menopaus.
Studier har visat att serotoninnivåerna varierar under menstruationscykeln och man har därför prövat att behandla PMS med serotoninaktiva läkemedel. SSRI som har getts kortvarigt i relativt låga doser har visat god effekt.
Det finns olika hypoteser bakom eventuella samband mellan depression och menopaus. En teori går ut på att östrogenbrist orsakar minskad neurotransmittor-aktivitet. Man vet att östrogen är en serotoninagonist och östrogen höjer också noradrenalin och påverkar GABA. Epidemiologiska undersökningar har visat att depressionerna snarare är vanligare strax före än under menopaus och att det då skulle beror på svängningar i hormonnivåer.
– Kvinnor som har sekvensbehandling med tillägg av gestagen efter menopaus fortsätter att ha PMS. När man lägger till gestagener får man också en ökad risk för depression, säger Lil Träskman-Benz.
Samband mellan melatonin och testosteron
Det har även gjorts undersökningar på sambandet mellan PMS och testosteron. Man har till exempel sett att kvinnor med PMS har förhöjt fritt testosteron under hela menstruationscykeln. Testosteron intresserar därför att det är ett sorts aggressivitetshormon precis som serotonin, man vet exempelvis att självmord är vanligare strax innan mens hos PMS-patienter. Vid östrogenbehandling kan man se att nivåerna av fritt testosteron minskar.
Så kallade affektgenombrott – att man blir fruktansvärt arg för ingenting – är kanske det som är mest besvärande för PMS-patienter. Likheten är i det fallet stor med symtom man kan se vid sömnbrist.
– Där har studier visat att det finns en koppling mellan melatonin och testosteron som man vet bidrar till affektlabilitet, säger Lil Träskman-Benz. Om man använder ljus och påverkar melatoninkoncentrationen så påverkar man även koncentrationerna av testosteron. Man vet till exempel att kvinnor på Grönland inte har menstruation under den mörka årstiden. Man tror att även vinterdepression har med östrogennivåer att göra.
Östrogen förbättrar minnet
Torbjörn Bäckström vid kvinnokliniken, Umeå universitetssjukhus har studerat betydelsen av östrogen vid minne och inlärning. En av anledningarna till att man började intressera sig för sambandet är att fler kvinnor än män får demenssjukdomar.
Man har visat att östrogenbortfall har betydelse för minnesfunktion och att substitutionsbehandling med östrogen kan återställa minnesförlust som åstadkommits i samband med att man opererat bort äggstockarna eller hämmat ovariet medicinskt.
– Det finns ett antal dubbelblinda randomiserade studier som visar att östrogen förstärker minnet, säger Torbjörn Bäckström. Men det finns också några studier som inte har kunnat visa någon förstärkande effekt. Det har gjorts studier på olika typer av minne som tyder på att östrogen har en positiv effekt på verbalt minne, medan det snarare har en minskad effekt på rumsligt minne.
Det finns också några små öppna studier som har tittat på sambandet mellan östrogen och demens. Där såg man effekt på mild och medelsvår demens, men ingen effekt på allvarlig demens.
Man har också undersökt om östrogen kan ha någon skyddande effekt på utveckling av Alzheimers sjukdom och demens. Det finns tre relativt stora studier där man följt patienter under ett antal år som alla visar signifikant skyddande effekt. Studierna har dock kritiserats därför att man vet att kvinnor som tar östrogen också är de som har mindre risk att utveckla Alzheimers sjukdom.
De mekanismer som kan ligga bakom ett eventuellt samband mellan östrogen och Alzheimers sjukdom är att hippokampus, som styr minnesfunktionen, påverkas av östrogen. Dessutom stimuleras acetylkolinmetabolismen i positiv riktning och man påverkar cerebralt blodflöde. Dessutom tror man att östrogen hämmar amyloidformationen i de plack som bildas i hjärnan vid Alzheimers sjukdom.
Gestagener har olika CNS-effekt
Det har visats att den positiva effekten av östrogen på minnesfunktionen kan motverkas av gestagener och allt tyder på att olika gestagener har olika effekt på CNS-aktivitet. Exempelvis har medroxiprogesteron en dämpande effekt medan levonorgestrel och noretisteron inte har någon dämpande effekt.
– Det gör att man kan börja fundera på vilka gestagener som är intressanta när det gäller minnesfunktion och vilka för- och nackdelar det finns med dem, säger Torbjörn Bäckström.
Det är väl känt att p-piller framkallar CNS-symtom, särskilt hos kvinnor som har mycket PMS besvär. Om det finns skillnader mellan olika gestagener borde CNS-effekten kunna variera mellan olika p-piller beroende på vilket gestagen som ingår.
Det finns dock ytterst få jämförande studier på olika p-pillers inverkan på humöret. En liten studie har gjorts av Torbjörn Bäckström.
– Vi jämförde levonorgestrel och desogestrel som båda har tendens att ge negativ påverkan på humör under hela behandlingsperioden, säger han. Den visade att desogestrel gav signifikant mindre negativ påverkan.
Balansen förbättras
Mats Hammar vid kvinnokliniken i Linköping har visat att östrogen påverkar balansfunktionen mätbart hos kvinnan efter menopaus. Man vet att risken för benskörhetsfrakturer ökar hos äldre kvinnor, men ökningen sker redan innan benskörheten har hunnit utvecklas. Man har därför spekulerat i att sjunkande östrogennivåer skulle kunna ha någon annan effekt än enbart på bentätheten.
I Linköping gjorde man en undersökning på kvinnor som sökte läkare för besvär i samband med menopaus. De fick göra en balansundersökning med en sorts ?telefonkiosk? som kan vicka åt olika håll. Under studiens gång behandlades de med transdermalt östradiol och redan efter 3 veckors behandling förbättrades balansen.
– Man har sett att balansrubbningar är vanligare hos kvinnor som har mer uttalade vegetativa besvär än hos de som inte har besvär, säger Mats Hammar. Vår studie visade också att kvinnor som har värmevallningar ofta har mer nytta av östrogenbehandling när det gäller balansfunktionen.
På senare år har det kommit östrogenliknande substanser för behandling av osteoporos. Kvinnor som tar dessa läkemedel får ofta tillbaka sina menopausbesvär.
Hur påverkar det preparatets frakturförebyggande effekt?
– Det är klart att man måste studera preparatens effekt på balansen innan man ?köper? dem, säger Mats Hammar. Att de har effekt på bentäthet är visat, men man vet inte om de ökar risken för fall. Det påverkar naturligtvis preparatens förmåga att förebygga frakturer.