Att hitta akutbehandling för stroke som fungerar har visat sig vara en av medicinens stora utmaningar. En efter en har tidigare använda substanser och nya idéer visat sig vara, i bästa fall, verkningslösa, i vissa fall direkt skadliga.
? Akut slaganfall är ett mycket svårt område, säger Kjell Asplund, professor och överläkare i medicin vid Norrlands Universitetssjukhus. Mängder av substanser har fungerat utmärkt på försöksdjur, men ingenting har fungerat tillfredsställande när man sedan har överfört det på människa.
Många bakslag
Det man vill åstadkomma med behandlingen av den akuta hjärninfarkten är primärt att lösa upp blodproppen. Heparin är ett blodförtunnande läkemedel som tidigare har använts mycket i behandlingen av den akuta fasen av hjärninfarkt. Men den stora randomiserade IST-studien (?International Stroke Trial?) kunde sommaren 1997 visa att behandling med heparin inte gav några positiva resultat alls. Visserligen kunde man visa en icke-signifikant minskning av dödsfallen och en signifikant minskning av återkommande infarkter, men det uppvägdes helt av en motsvarande ökning av antalet hjärnblödningar efter behandlingen.
Streptokinas, som använts mycket framgångsrikt vid behandling av akuta hjärtinfarkter, har också provats för att behandla akut hjärninfarkt, men har fått strykas från listan på potentiella stroke-behandlingar av samma skäl.
Ett ljus tändes i mörkret när en amerikansk studie 1995 visade att intravenöst givet rekombinant vävnadsplasminogen-aktivator, t-PA, gav ett positivt resultat under förutsättning att det gavs inom tre timmar efter infarkten och att patienterna datortomograferats för att utesluta blödning eller en utbredd infarkt. FDA godkände terapin i USA, men en liknande studie utförd i Europa, där man gav t-PA inom sex timmar efter infarkten, visade istället på allvarliga biverkningar. Tre gånger så många patienter drabbades av hjärnblödning i behandlingsgruppen som i placebogruppen (var femte patient fick blödningar!). Akutbehandling med t-PA har därför ännu inte godkänts i något europeiskt land.
Välja bort riskgrupper
Man såg visserligen en ökad dödlighet i behandlingsgruppen med t-PA i den europeiska studien, men de som överlevde behandlingen klarade sig bättre sedan. Det verkar alltså vara en fråga om att välja ut rätt patienter. Något som definitivt inte är lätt, enligt Kjell Asplund.
? Det är en enorm svårighet att avgöra vilka som kan ha nytta av trombolysbehandling med t-PA, säger han.
Nyligen avslutades datainsamlingen i en andra europeisk studie på akutbehandling med t-PA. Resultaten ska sammanställas och kommer att redovisas under hösten 1998. Den nya strategin är att ta bort alla som riskerar att drabbas av blödningar för att erhålla enbart de positiva effekterna av t-PA-behandlingen.
Kjell Asplund sitter med i säkerhetskommittén som utvärderar studien och han är försiktigt optimistisk kring resultatet. Åtminstone vad det gäller säkerheten.
? Än så länge har vi inte sett några resultat som tvingat oss att avbryta studien, säger han.
ASA enda bevisade medlet
Den enda läkemedelsbehandling vid akut stroke som kan sägas vila på vetenskaplig grund är egentligen acetylsalicylsyra. Effekten är dock liten ? det har visats att acetylsalicylsyra minskar risken att avlida med tio procent. Och acetylsalicylsyra ska bara användas på patienter som drabbats av hjärninfarkt. Att ge acetylsalicylsyra till patienter med hjärnblödning kan öka blödningen och göra mer skada än nytta.
Trots att den enda behandlingen som står till buds är acetylsalicylsyra är det av yttersta vikt att en patient som drabbats av stroke kommer till sjukhus snabbt, enligt Kjell Asplund.
? Det är klart att det låter paradoxalt när vi påstår att det är mycket viktigt att patienterna kommer in till sjukhuset snabbt när vi ändå bara har Magnecyl att ge dem, säger han. Men det har visat sig att de som kommer in snabbt har en mycket bättre prognos. Det kan t ex bero på att de råkar inkluderas i en studie där behandlingen ger nytta, eller på att de har en subaraknoidalblödning som går att be-handla kirurgiskt.
Det pågår just nu en diskussion om man ska göra en nationell kampanj för att informera allmänheten om vikten av att ta sig till sjukhus snabbt. Men Kjell Asplund tycker att det är lite för tidigt att gå ut med en så bred rekommendation nu och ser därför helst att kampanjen väntar ett tag.
? Jag tycker att vi ska spara på krutet tills vi har en effektiv behandling att erbjuda, säger han. Annars kan vi lätt riskera en ?Peter-och-vargen-effekt?.