Sedan länge rekommenderas re-ceptfria analgetika (ASA, acetylsalicylsyra, eller paracetamol) som förstavalsterapi mot migrän. Är detta inte tillräckligt ges ofta ett tillägg av metoklopramid (Primperan). I en uppmärksammad studie (Lancet 1995;346:923?6), var en kombination av lysin-ASA och metoklopramid lika effektiv som sumatriptan (Imigran, GlaxoWellcome).
I Frankrike och Nederländerna finns kombinationen lysin-ASA+metoklopramid som dospulver. Astra, som redan marknadsför metoklopramid (Primperan) i Sverige, har ansökt om godkännande för Migpriv, som kombinationen kallas.
? Ja, vi skickade in vår ansökan förra året, säger Håkan Wickholm, produktgruppchef på Astra Läkemedel för läkemedel från det franska läkemedelsföretaget Synthélabo, som tillverkar bland annat Primperan och Migpriv.
Lika effektiva
Doserna som gavs i Lancetstudien var 0,9 g ASA (i form av lysin-ASA) + 10 mg metoklopramid eller 100 mg sumatriptan. Slutsatserna av studien var att terapierna i stort sett var lika effektiva, men att sumatriptan hade en högre frekvens av biverkningar.
Forskarna sammanfattade sitt arbete med att det högre priset på sumatriptan borde få läkare att inte rutinmässigt använda Imigran som initial behandling, eftersom det finns billigare analgetika i kombination med antiemetika (som metoklopramid).
Enligt uppgift utfördes studien med stöd från Synthélabo, som tillverkar metoklopramid och det nya migränmedlet Migpriv.
En annan studie, sponsrad av Glaxo, visar en svagt bättre effekt (dock ej signifikant) av sumatriptan jämfört med ASA+metoklopramid vid en första migrän-attack (Eur Neurol 1992;32:177?84). Detta var studiens huvudsyfte, ?primary end point?.
Enligt samma studie gav sumatriptan en signifikant bättre effekt vid en andra och tredje migränattack. Värdet minskas av att detta var sekundära fynd, ?second-ary end points?.
Biverkningarna var även i denna studie mer omfattande för sumatriptan.
Sammantaget visar de båda studierna att effekten av oralt sumatriptan och kombinationen ASA+metoklopramid är ungefär desamma. Det finns inga studier som visar att det ena valet är överlägset bättre än det andra. Inte heller finns vetenskapliga belägg för att någon metod är överlägsen för särskilda patientgrupper.
Carl Dahlöf, Migränklinik Göteborg, menar att effekten av ASA och sumatriptan är olika när substanserna väl kommit in i blodet. Injicerad sumatriptan är överlägsen ASA, menar han.
? Upptaget av sumatriptan hämmas av de gastrointestinala störningarna av migränattacken. Jag har haft god effekt av att kombinera sumatriptan med metoklopramid, och denna kombination borde prövas i en studie, säger Carl Dahlöf.
Jämförbara?
I Sverige finns inga godkända läkemedel med lysin-ASA. Lysin-ASA används framför allt som dospulver, exempelvis vid infusion eller i stolpiller. Lysin-delen skyddar kärl och slemhinnor mot de frätande egenskaperna hos ASA.
Enligt forskningsapotekare Per Hartvig, Akademiska sjukhuset i Uppsala, är det ingen skillnad i effekt mellan vanligt ASA och lysin-ASA. När molekylen tagits upp i vävnaderna spjälkas den upp. ASA verkar sedan precis som vanligt.
Kostnader skenar
Kostnaden för behandling av migrän har blivit en huvudvärk för dem som betalar: staten, landstingen och patienterna. Kostnadsexplosionen är dessutom praktiskt taget kopplad till ett läkemedel, sumatriptan, som godkändes 1991.
Före 1991, då Imigran lanserades, var läkemedelskostnaden för migränmedel några få miljoner kronor per år. 1996 var kostnaden 334 miljoner kronor (AUP, apotekens utförsäljningspris). 1997 sjönk försäljningen av Imigran till 253 miljoner kronor. Under 1997 tillkom ytterligare två triptaner: naratriptan (Naramig, GlaxoWellcome) och zolmitriptan (Zomig, Zeneca). Dessa har ännu inte satt några större spår i försäljningsstatistiken.
Något som talar för att kostnaden för triptaner kan komma att sjunka är att normaldosen sänkts från 100 mg till 50 mg sumatriptan. Dessutom har priset sjunkit. År 1996 kostade sex tabletter 50 mg 411:50. I år är priset 16 procent lägre.
Två tabletter Imigran 50 mg kostar 134:50, sex stycken kostar 344 kronor och 18 stycken 957 kronor. Styckepriset är 53?67 kronor. Styckepriset för en tablett Primperan är cirka 1 krona, ett gram ASA kostar i tablettform cirka 1 krona, beroende av förpackningsstorlek.
Alternativet ASA+metoklopramid kostar sålunda ett par kronor per behandling jämfört med det trettiodubbla för sumatriptan.
? Även om priset på Migpriv inte är fastställt kan man anta att produkten blir betydligt billigare än triptanerna, säger Håkan Wickholm.
Snabbt genombrott
Många har frågat sig hur ett läkemedel som kommer sist i Läkemedelsverkets rekommendationslista kan få ett så snabbt genombrott. Lars-Olof Hensjö, allmänläkare och ordförande inom SFAM:s råd för läkemedelsterapi (SFAM=Svensk förening för allmänmedicin).
? Mitt intryck är att det används för mycket triptaner. Det kan bland annat bero på att läkarna inte tillräckligt noga tar reda på vilka läkemedel migränpatienter provat tidigare, säger han.
Detta håller GlaxoWellcome inte med om.
? Förskrivningsstatistiken visar inga tendenser på att förskrivningen av ASA, NSAID eller förebyggande behandling minskat i Sverige sedan 1991. Den enda ändringen är att ergotaminmedlet Anervan minskat kraftigt och att Imigran fyllt ut dess plats, säger Christine Solberger, produktchef för Imigran.
Hon understryker att också GlaxoWellcome anser att sumatriptan inte är ett förstahandsmedel.
? Många gånger, men inte alltid, är de enklare och billiga terapierna tillräckliga, säger Christine Solberger.
Sänkt normaldos
Lars-Olof Hensjö är kritisk till att GlaxoWellcome inte förrän förra året informerade förskrivarna om att 50 mg sumatriptan räcker för många patienter. Fram till och med 1997 års utgåva av FASS angavs 100 mg som normal dos med tillägget ?En dos på 50 mg kan vara tillräcklig?.
? Att 50 mg ofta räcker påpekade Läkemedelsverket redan 1994, säger Lars-Olof Hensjö.
GlaxoWellcome säger att normaldosen var 100 mg när tablettversionen av Imigran godkändes i november 1993. Data som stödde tanken att 50 mg var tillräckligt för många var otillräckliga.
? Det oklara läget gjorde att vi initierade omfattande studier där vi studerade effekten av 25 mg, 50 mg och 100 mg sumatriptan. De två senare styrkorna hade likvärdig effekt. Dessutom gav 50 mg färre biverkningar, säger Christine Solberger. Med dessa data ansökte företaget 1996 om ändrad normaldos hos Läkemedelsverket.
? Godkännandet kom i februari 1997, det vill säga när FASS 1997 gått i tryck. FASS-redaktionen ansåg inte heller att det var motiverat att ge ut ett kompletterande inklistringsblad. I stället informerade vi 10 000 förskrivande läkare, säger Christine Solberger.
Behövs kombinationsprodukten?
Primperan har nyligen fått utvidgad indikation. Enligt FASS 1997 bland annat för ?Illamående och kräkningar av annan orsak.? I årets upplaga är texten kompletterad: ?Illamående och kräkningar av annan orsak, t ex i samband med migränanfall.?
Om Astra får Migpriv godkänt kan livet förenklas något för migränpatienter. De kan ta ett dospulver i stället för tre tabletter. Å andra sidan ökas effekten om man tar metoklopramid någon halvtimme före ASA-dosen. Migränattacker motverkar upptaget av ASA och metoklopramid bidrar till att normalisera rörligheten i magsäcken varför upptaget av ASA blir bättre.
? Jag har svårt att se någon fördel med att registrera en särskild kombinationsprodukt, säger Per Hartvig.