Taxanerna är en grupp cytostatika som utvinns ur idegranens bark och som används i behandling av äggstockscancer och bröstcancer. Det har varit godkänt i Sverige i tre år för metastaserande svårbehandlad bröstcancer.
Det första läkemedlet i gruppen var Taxol (paklitaxel) och ett år senare kom paklitaxel-analogen Taxotere (docetaxel). Nu kommer resultaten från flera stora kliniska undersökningar.
I en skandinavisk studie har nio svenska sjukhus medverkat i en fas 3-studie där läkemedlet Taxotere jämfördes med standardbehandling vid spridd bröstcancer. Samtliga 283 kvinnor i studien hade tidigare stått på antracyklinbehandling som inte gett resultat. Hälften av kvinnorna fick Taxotere och den andra hälften metotrexat i kombination med fluorouracil.
Svarade bättre
De kvinnor som behandlades med Taxotere svarade bättre på behandlingen och tumörtillväxten hade ett långsammare förlopp. Tumören minskade signifikant (minst 50 procent) i storlek hos 42 procent av de kvinnor som behandlades med Taxotere jämfört med 19 procent vid standardbehandlingen. Med Taxotere såg man mer biverkningar som benmärgsdepression, neutropen feber, vätskeansamling i kroppen och uttalad trötthet.
Studien har genomförts av Skandinaviska bröstcancergruppen, en samarbetsgrupp mellan alla universitetssjukhus i Skandinavien. Överläkare Nils-Olof Bengtsson vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå har varit koordinator av den svenska delen av studien. Han menar att Taxotere är den bästa behandling man idag kan ge till patienter där standardbehandling med antracyklin inte hjälper.
De två taxanerna Taxol och Taxotere har i stort sett liknande effekt. I USA använder man mest Taxol eftersom det tillverkas av ett amerikansk företag. I Sverige varierar det vilket man använder mest.
Kombination bäst effekt
Det intressanta med Taxotere och Taxol är att kombinera dem med andra potenta läkemedel, menar Nils-Olof Bengtsson. Det är i kombinationsbehandling som man kan se ännu större och bättre effekter än som monoterapi.
? När man ger Taxotere eller doxorubicin som ensam drog får man effekt i 40 till 50 procent av fallen, säger han. Men om man kombinerar dessa två finns det intressanta data som tyder på att man får effekt kanske uppåt 80?90 procent.
När man kombinerar en taxan med antracyklin spelar det inte så stor roll vilken man använder, man får en bra effekt i alla fall, menar han. Man kan idag inte säga vilken kombination som är bäst, det pågår flera studier och på en del ställen i landet används redan kombinationen.
? På Södersjukhuset i Stockholm, i Linköping och i Karlstad görs en fas 2-studie på Taxol och epirubicin och vi här i Umeå, Göteborg, Lund och Uppsala diskuterar att starta en studie på Taxotere och epirubicin. Det dröjer alltså innan kombinationen kommer att användas som rutinbehandling, men däremot är taxan som monoterapi vid antracyklinresistent bröstcancer idag en standardbehandling , säger han.
Effekten av Taxol som tillägg till standardbehandling har nyligen visats i en fas 3-studie på 3 170 amerikanska kvinnor. Kvinnorna som ingick i studien hade opererats för bröstcancer och där man i lymfkörtlar funnit tecken på att cancern hade börjat spridas.
Med Taxol som tillägg till behandling med doxorubicin och cyklofosfamid ökade överlevnaden med 26 procent och risken för att få ny cancer reducerades med 22 procent jämfört med tidigare standardbehandling.
Dyr behandling
En nackdel med taxanerna är att behandlingen är dyr ? cirka tre gånger så hög kostnad som för konventionella cytostatika. Nils-Olof Bengtsson menar att man trots en hög kostnad måste se till att använda tillgänglig behandling på rätt sätt och på rätt indikation.
Om ett läkemedel förlänger tiden innan sjukdomen fortskrider från tre till sex månader, och ökar andelen som svarar på behandlingen ? så medför det också ett minskat behov av vård på sjukhus.
?Vi kan inte enbart tänka ekonomiskt och kostnaden begränsar i alla fall inte användningen här hos oss. De ekonomiska övervägandena får politikerna göra. Det är så mycket inom sjukvården som kostar en väldig massa pengar. Har vi ett läkemedel som är dokumenterat bäst, och som är registrerat, är det klart att patienten måste få det, säger han.
Kedja av studier
Taxol och Taxotere kommer nu att prövas i en kedja av studier. Det första är att dokumentera effekten på spridd bröstcancer i kombination med antracyklin. Det andra steget, som man nu är på väg in i via ett stort internationellt samarbete, är att studera betydelsen av att använda kombinationen i förebyggande syfte för kvinnor som är opererade för bröstcancer.
I nästa skede kommer studier på eventuella vinster med att kombinera taxanerna med hormonbehandling som tamoxifen. Man vet av erfarenhet från andra cellgifter att om kvinnan har en hormonkänslig tumör kan man få en pluseffekt av att kombinera cellgift med hormonbehandling.
? Men när det gäller taxan är det för tidigt att säga något om en sådan kombinationsbehandling, säger Nils-Olof Bengtsson.
Utvidgad indikation i USA
I USA har en rådgivande panel vid det amerikanska läkemedelsverket FDA rekommenderat utvidgad användning av Taxotere. Liksom i Sverige har man i USA haft indikationen antracyklinresistent avancerad bröstcancer.
Panelen anser att man bör ta bort regeln som begränsar användning till kvinnor som är resistenta till behandling med antracykliner. De rekommenderar att Taxotere bör godkännas även där annan cytostatikabehandling har misslyckats.
I USA har Taxotere varit godkänt sedan maj 1996 baserat på fas 2-studier. Rhône-Poulenc Rorer gick vid godkännandet med på att utföra fyra fas 3-studier för att visa terapeutisk effekt. Den rådgivande kommittén stödde sig på data från två av dessa studier som nu är avslutade.
Den första inkluderade 392 antracyklin-resistenta patienter som fick antingen Taxotere eller en kombination av mitomycin och vinblastin. Hos de kvinnor som behandlades med Taxotere växte tumören långsammare än i den andra gruppen. Även om FDA korrigerade resultaten i studien till att inte vara fullt så optimistiska var Taxotere-gruppen signifikant bättre; cirka 30 procent svarade på den behandlingen jämfört med 10 procent i kombinationsgruppen.
I den andra studien jämfördes Taxotere med doxorubicin på 322 kvinnor med spridd bröstcancer. Studien visade en jämförbar effekt av de två läkemedlen förutom att fler kvinnor i Taxotere-gruppen svarade på behandlingen, 47,8 procent jämfört med 33,3 procent.
I den tredje studien som pågår jämförs Taxotere med Bristol-Myers Squibbs Taxol på patienter med avancerad antracyklinresistent bröstcancer. I den fjärde studien jämförs Taxotere med två olika doser av doxorubicin, 60 mg och 75 mg.
Generiskt Taxol dröjer
Nycomed har tillsammans med en holländsk läkemedelsgrossist i företaget Yew Tree Pharmaceuticals tagit fram ett generiskt paklitaxel. Nycomed hade räknat med att ha läkemedlet ute på den svenska marknaden under 1998, en produkt som skulle vara billigare än både Taxol och Taxotere.
Men Bristol-Myers Squibb gör allt för att stoppa de generiska konkurrenterna till Taxol och i Holland drog man både Yew Tree och det holländska läkemedelsverket inför domstol. Bristol-Myers Squibb lyckades först få registreringen av det generiska preparatet tillbakadragen, men förlorade senare målet i domstol och deras överklagande godkändes inte.
? Vi är alltså fortfarande på gång. I och med att vi fick rätt i domstolen har vi en registrering i Holland som också är rapportörsland. Det betyder att processen med ett europeiskt godkännande kan starta, men vi vet inte idag när det kommer, säger Ola Levin, divisionschef på Nycomed.