Det finns fortfarande farhågor ute i primärvården inför att man ska ta över ansvaret för läkemedelskostnaderna. De fyra ordinarie läkarna på vårdcentralen i Skärblacka strax utanför Norrköping har tillsammans 8 500 listade patienter. Hela personalstyrkan uppgår till 26 personer.
? Vi har fortfarande för lite konkret kostnadsuppföljning, två kvartalsrapporter, för att vara lugna. Fast å andra sidan har inte negativa farhågor förverkligats, säger Ingegerd Rahm, chef på vårdcentralen.
Den budget man arbetar med i år är en skuggbudget ? om det skulle uppstå ett underskott i läkemedelsbudgeten när året är slut så slipper vårdcentralen täcka detta själva. Å andra sidan får man vara med och dela på ett eventuellt överskott.
? Visst räds vi inför att vi ska gå över från skuggbudget till skarpt läge. Det finns både för- och nackdelar med att få ett ekonomiskt ansvar. Vad händer med hela verksamheten om vi inte får ?rätt? tilldelning av läkemedelspengar?
? Det är fortfarande en prövotid. Vi har fortfarande många frågor kring läkemedelsbudgeten. I siffrorna vi sett hittills framgår att vårdcentraler som är ungefär lika stora använder olika mycket läkemedel. Hur ska man kunna veta vem som ligger rätt och vem som ligger fel? säger Ingegerd Rahm.
Terapitradition påverkar
Exempelvis vet man inte alls hur tungt olika terapitraditioner slår genom på läkemedelsanvändningen. Är det rätt att vara restriktiv till läkemedel och kanske bara ge sina patienter gamla välkända och billigare läkemedel? Eller gör den läkare rätt som är tidigt ute med att använda nya innovativa och dyra läkemedel? Kunskapen om detta är bristfällig.
? Det är kanske medicinskt sett högst rimligt med höga läkemedelskostnader om patienterna får den bästa vården. Men ska i så fall den vårdcentral som har denna aktivt drivande läkare i sin tjänst drabbas av detta, frågar sig Ingegerd Rahm.
Tvingas ta ställning
En positiv effekt av reformen och att primärvården får ta över ansvaret för sin läkemedelsanvändning är att man som läkare tvingas ta ställning till kostnaderna. Och inte bara kostnaderna.
? Vi tvingas tänka över hur vi använder läkemedel. Diskussionen kring de så kallade livsstilsmedicinerna, som Viagra, hade inte blivit lika intensiv bland oss om den ekonomiska dimensionen inte funnits, säger Ingegerd Rahm.
Inte bara detta. Diskussionerna kring vårdprogrammen fördjupas. Men det är inte utan att Ingegerd Rahm gärna sett att man hunnit med att diskutera dessa frågor ? på vårdcentralerna och med läkemedelskommittén ? innan det skarpa läget införs.
Önskemålen om den hastighet med vilken reformen genomförs varierar beroende på var i organisationen man befinner sig. Från tjänstemannaperspektivet ser man, av förklarliga skäl, inte de problem som de praktiserande läkarna gör. Därför uppstår spänningar mellan tjänstemän och förskrivare.
Konstruktiva spänningar
Spänningar behöver dock inte vara något problem, bara man uppmärksammar dem och är mån att försöka hitta konstruktiva lösningar. Men det kan ta tid att hitta dessa.
Ett exempel på en spänning som fått en ny dimension i och med reformen är att en avsevärd del av den medicinering som sker i primärvården initierats på sjukhusen. Distriktsläkaren kan ha en annan syn på en enskild patients terapi än sjukhusspecialisten. Tidigare hade man en diskussion om risken för att arbete övervältrades från sjukhusen till primärvården. Nu har den bilden kompletterats med läkemedelskostnader.
? Jag säger inte att vår syn är mer rätt, men den kan avvika. Om nu en patient ordineras en dyr utdragen läkemedelsterapi på sjukhuset och vi i primärvården ska stå för kostnaden kan det leda till slitningar. Det är inte bra om det uppstår tuppfäktningar om var gränserna ska dras, påpekar Ingegerd Rahm.
Grupp löser tvister
För att försöka möta sådana problem innan de uppstår har landstinget tillsatt en ?tvistegrupp? bestående av chefläkarna från sjukhusen i Linköping, Norrköping och Motala, tre primärvårdsläkare (två vårdcentralschefer och en läkare från Familjeläkarna i Linköping) samt en tjänsteman (Leif Svensson) från den centrala förvaltningen. Här ska man kunna diskutera om det uppstår misstankar om att någon enhet försöker vältra över arbetsmängd och kostnader på en annan.
Förekomsten av en tvistegrupp betyder inte att det förekommit många tvister utan är snarare ett försök att undvika dem; stämma i bäcken så att säga.
? Tvistdiskussionerna bör röra sig på principnivå. I det konkreta patientfallet uppstår sällan problem ? kanske tack vare att vi redan funderat på var samarbetet kan gå snett, säger Ingegerd Rahm.
En annan metod är att hitta plattformar där företrädare för de olika delarna i vårdkedjan träffas och utbyter erfarenheter. Man har så kallade primärvårdskonsulter som regelbundet för konkreta diskussioner med läkarkollegorna på sjukhusen.
Aktivare kommittéer
I och med reformen skulle landstingens läkemedelskommittéer få större betydelse. Och enligt Ingegerd Rahm så har kommittén i Östergötland blivit aktivare än före reformen.
? Vi har en tydligare dialog nu. Diskussionen engagerar oss mera idag. Vi har blivit bättre på att se läkemedelsanvändningen utifrån primärvårdens perspektiv, säger Ingegerd Rahm.
Det blir allt viktigare att hitta kostnadseffektiva läkemedel. Och i den strävan är diskussionerna med läkemedelskommittén mycket viktig. Rekommendationslistorna från kommittén tycks vara väl förankrade i primärvården redan när de trycks. Företrädare för primärvården ingår i de expertgrupper som sammanställer listorna.
? Den enskilde läkaren hinner omöjligtvis med att hålla sig à jour inom alla de behandlingsområden som är aktuella. Då är det självklart att ta vara på den kunskap som finns hos de kunniga kollegorna i läkemedelskommittén.
Skäl att bryta mot listan
Fast å andra sidan är det distriktsläkaren som bäst känner patientens totala situation. Det kan finnas goda skäl att frångå det preparat som rekommenderas.
? Patienten ska alltid ha det bästa läkemedlet utifrån sin sjukdom och livssituation. Detta får vi inte tumma på, hur viktig ekonomin än är, säger Ingegerd Rahm.
Hon beskriver att reformen bedrivs i ett delaktighetsperspektiv, inte i ett uppifrånperspektiv. Organisationen är kraftigt decentraliserad och då kan man inte heller ?peka ut riktningen med hela handen?.
? Vi är vana att jobba självständigt, så om de vill att vi ska ta till oss en nyordning måste de få oss att känna oss delaktiga. Utan delaktighet blir det dålig följsamhet inför önskemål från administrationen. Ska reformen lyckas måste den förankras hela vägen, säger Ingegerd Rahm.