Det är ett stort steg att rekommendera förebyggande östrogenbehandling till alla friska kvinnor efter menopaus ? ett steg som panelen vid den konsensuskonferens som SPRI och MFR höll i Stockholm under tre dagar i slutet av november tvekade inför. Det är i stället kvinnan själv som får avgöra om hon vill ta östrogen i förebyggande syfte. Kvinnans hälsa skall ses i ett helhetsperspektiv och olika riskfaktorer avgör om hon skall rekommenderas östrogenbehandling.
Det är främst risken för bröstcancer som gör att man tvekar till att ge allmänna rekommendationer. En ny rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, har kommit fram till samma slutsats.
God effekt
Medvetandet att man kan förebygga benskörhet och hjärtkärlsjukdom har gjort att förskrivningen av östrogen går upp.
För olika besvär i samband med klimakteriet har de flesta kvinnor god effekt av hormonbehandling. Behovet av behandling är stort och man räknar med att upp till 75 procent av svenska kvinnor runt 50-årsåldern har nytta av behandlingen.
? Det gäller främst de klassiska klimakteriebesvären men det finns också en del som talar för att psykiska besvär, nedstämdhet och liknande, samt livskvaliten kan förbättras, sade professor Kristina Orth-Gomér vid Institutionen för Psykosocial Miljömedicin.
När det gäller frågan om östrogen har en förebyggande effekt på hjärtkärlsjukdomar och frakturer på grund av benskörhet var panelen försiktigare i sina slutsatser.
? Det pågår ett antal studier för att säkerställa effekterna och därför har vi avstått från att allmänt rekommendera östrogen i förebyggande, sade Kristina Orth-Gomér.
Fortfarande ovanligt
Idag är det fortfarande relativt ovanligt att man äter östrogen enbart i förebyggande syfte menar Kristina Orth-Gomér.
? Majoriteten av kvinnorna tar östrogenbehandling för olika klimakteriella besvär. Men vi vet samtidigt att konsumtionen av östrogen ökar stadigt och andelen som tar det i förebyggande syfte kommer säkert att öka, sade hon.
Man vet till exempel att andelen kvinnliga gynekologer, eller manliga gynekologers fruar, som äter östrogen är nästan 90 procent och även kvinnliga allmänläkare i samma livssituation använde östrogen i över 70 procent. Eftersom man räknar med att maximalt 75 procent av kvinnor i menopaus har klimakteriebesvär så kan man utgå ifrån att en stor andel är förebyggande behandling. Kerstin Hagenfeldt, Institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska sjukhuset i Stockholm, tror att om man äter östrogen förebyggande så gör man det för att förebygga benskörhet och kanske inte så mycket för hjärtkärlsjukdom.
? Vi vet också att det finns direkt livskvalitethöjande effekter även i frånvaro av svåra klimakteriebesvär. Det allmänna välbefinnandet ökar hos ganska symtomfria kvinnor. Det grundforskningsmässiga underlaget här är dock ganska osäkert, sade Kristina Orth-Gomér.
Det har diskuterats om man vid förebyggande behandling under lång tid kan använda lägre doser östrogen. Bo von Schoultz vid Kvinnokliniken på Karolinska sjukhuset i Stockholm tror att rutinerna är lite olika idag. En del läkare skriver ut lägre doser i förebyggande syfte och en del inte. Effekten är väldokumenterad för doser som rekommenderas för ?yngre? äldre i åldern 50-60 år men den är ganska dåligt studerad för äldre patienter och i förebyggande syfte. Om det visar sig att man vid förebyggande behandling kan gå ner i doser, innebär det dock inte att man kan ta bort gestagentillägget menar han.
En annan aspekt är hur följsamheten kommer att bli vid förebyggande behandling. Man vet inte hur kvinnor utan symtom kommer att uppleva det att ta en medicin som ger biverkningar. Det kommer att ställa krav på sjukvården att informera.
Att förebygga benbrott
Så gott som alla epidemiologiska studier visar att östrogenbehandling minskar risken för benbrott. De flesta anser det bäst att starta behandlingen vid tiden för den sista menstruationen och hur långt upp i åldern man kan vänta med att starta östrogenbehandling för att få effekt är osäkert. Nya studier visar att det kan ha effekt ända upp i 70-75 års ålder.
Med ökad ålder försämras balansen och fallbenägenheten ökar. Några pågående studier tyder på att östrogenbehandling skulle kunna förbättra balansen.
? Alla frågor är inte slutligt besvarade, sade Kristina Orth-Gomér. Vad vi är osäkra på är till exempel hur länge man måste hålla på med behandlingen för att få effekter. Behandlingen bör troligen fortsätta under minst 5-10 år för att minska frakturrisken. Vid konsensuskonferensen rekommenderade man inte någon generell screening av alla kvinnor för att mäta benmassan utan bara för kvinnor där man har identifierat olika riskfaktorer som låg vikt, rökning och tidigare frakturer. Det finns skäl att satsa på ett särskilt programområde kvinnohälsa.
Även till hjärtpatienter
Hittills gjorda studier visar sammanfattningsvis att det finns belägg för att östrogen har positiva effekter på kranskärl men ej på hjärnans cirkulation eller venerna. Studierna är dock osäkra av flera skäl, bland annat har man nästan enbart studerat ren östrogenterapi i relativt höga doser.
En nyhet vid konsensuskonferensen var att man nu kan ge östrogen även till hjärtpatienter. Om man har andra riskfaktorer som högt blodtryck, höga blodfetter eller har haft en hjärtinfarkt tidigare så finns det goda skäl att pröva med östrogen som förebyggande behandling. Det här går stick i stäv med hur det var tidigare då det var absolut förbjudet att ge östrogen till hjärtpatienter.
? Opinionen har svängt och det är en välgrundad svängning, sade Kristina Orth-Gomér. Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken hos kvinnor såväl som hos män, även om infarkterna inträffar ungefär 10 år senare i livet hos kvinnor.
När det gäller kvinnor som har riskfaktorer och kvinnor som har genomgått hjärtinfarkt är det mycket kvinnans eget val som avgör hur man ställer sig till behandling, påpekade Nina Rehnqvist, överdirektör på Socialstyrelsen.
Blodproppsrisk är kopplad till kända riskfaktorer som övervikt och tidigare sjukdomshistoria. Man skall använda lägsta dos som ger tillräcklig effekt och man kan sannolikt ge lägre doser till äldre patienter.
Ökad risk för bröstcancer
I USA pågår stora kliniska prövningar med flera tiotusentals kvinnor. Rapporter från dessa visar att det finns en liten ökad risk för bröstcancer efter mångårig behandling både med östrogen enbart och med kombinationsbehandling med gestagen.
? I de studier som vi har byggt våra slutsatser på varierar resultaten och är delvis motsägelsefulla, sade Ingemar Persson vid institutionen för Cancerepidemiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Den slutsats vi har dragit är att i en viss situation ? vid långtidsbehandling över 10 till 15 år ? så kan man se att risken ökar. Den naturliga risk som kvinnor i åldern 50 till 75 år har att få bröstcancer är 5 procent. Om de relativa risktalen stämmer innebär det en ökning av den naturliga risken med 1,5 till 2 procent.
En forskningsfråga är om gulkroppshormonet har någon ytterligare riskeffekt. Man vet att det inte skyddar mot bröstcancer på samma sätt som det gör mot livmodersslemhinnecancer.
? Många som avbryter behandling gör det kanske på grund av risken för bröstcancer, sade Bo von Schoultz. Budskapet har nog varit oklart tidigare. Därför är det viktigt att vi är tydliga i vår information om att det är vid långtidsbehandling som risken ökar.
Det finns studier som tyder på att den bröstcancer som kvinnor fått under eller efter hormonbehandling har ett gynnsammare förlopp än annan bröstcancer. Det innebär att chansen att överleva en bröstcancer kan vara större om den uppkommit i samband med hormonbehandling.
Behovet ökar
? Vi vet att behovet av och önskan från kvinnor att få östrogen förskrivet ökar, sade Kristina Orth-Gomér. Det kommer att ställa krav på sjukvårdsorganisationen och på tillgängligheten på specialistvård och allmänläkarvård. Det är något som sjukvårdsystemet får ta itu med framöver.
Forskningen är viktig därför att det är så många kvinnor som funderar över om de skall ta östrogen eller inte. Problemet är att det behövs så stora studier och man måste hitta sätt att finansiera dessa studier. Sverige är ett litet land och man kan behöva samverka med andra länder. I många andra länder har forskningsstödjande organ i samhället slagit sig samman till program för kvinnors hälsa.