Teoretisk kunskap och stark vilja är inte alltid tillräcklig för att åstadkomma ett förändrat beteende i vardagslivet.
Kartläggningar av hur patienter följer ordinationer har visat ganska nedslående resultat.
? Vi inser ofta att patienten inte gör som vi säger, trots att vår information och våra råd och riktlinjer är både kloka och entydiga, säger Gunilla Burell.
Prevention är sjukdomsbehandling
Gunilla Burell har arbetat mycket med beteendemedicinska aspekter när det gäller kranskärlssjukdom. Det är en sjukdom som i hög grad påverkas av livsstilsfaktorer som i de flesta fall är möjliga att påverka.
Det man kallar för sekundärprevention syftar till att med kombinerade medicinska, kirurgiska och beteendeinriktade metoder minska eller hejda takten på sjukdomsprogress och förhindra återfall.
Man börjar nu betrakta sekundärprevention inte bara som en palliativ strategi utan som en aktiv sjukdomsbehandlig. Det gäller att utveckla färdigheter som innefattar medicinering, hälsovanor, stresshantering, problemlösning, kommunikation och relationer, attityder och livsinställning. Att utveckla den här förmågan att ta itu med sitt liv och förändra sin livsstil är en central faktor som på engelska betecknas som copingförmåga.
En metaanalys av psykologiskt/beteendeinriktade program har visat att det som gör sådana program effektiva är undervisning, socialt stöd och återkoppling samt konkreta strategier för beteendeförändring.
? Att patientens livskvalitet ökar kan ur ett psykologiskt perspektiv förklaras av en förbättrad copingförmåga, säger Gunilla Burell. Man lär sig att känna igen och förutse egna reaktioner, handskas med smärtor och symtom på ett bättre sätt vilket minskar stress och depression samt lär sig identifiera och förändra negativa mönster. Det ger en mer positiv tolkning av händelser och en förväntan på framtiden och den egna förmågan.
Varför gör patienterna inte som vi säger?
Dålig följsamhet till ordination är ett stort problem när det gäller läkemedelsbehandling. Studier tyder på att åtminstone en tred-jedel inte följer föreskrifterna och andelen har i studier varierat mellan 15 och 93 procent beroende på patientgrupp och på hur man definierar avvikelse från ordination.
Man har inte hittat några specifika individfaktorer som skulle förklara dålig följsamhet. Det beror inte på att patienten är av något visst slag eller på skillnader till exempel när det gäller social bakgrund.
? Rent allmänt är det naturligtvis svårt att få följsamhet till komplicerade ordinationer, säger Gunilla Burell.
Den förklaring forskningen pekar på är att det handlar om interaktioner i den speciella situation när ordinationen ges. Det är faktorer som hur informationen ges, om det till exempel är någonting som anknyter till patientens vardagsliv. Den som informerar behöver veta något om vad som påverkar patienten i hennes dagliga liv och vilka faktorer som påverkar hennes handlande.
? Vi är i mindre grad styrda av förnuftet än vi skulle vilja vara, utan mer av känslotillstånd och sociala och kulturella faktorer, säger Gunilla Burell.
Överinformerar med fel ord
Det troliga är att vi både överinformerar och informerar med fel ord. I själva ordinationen handlar det om samspelet mellan den som ger informationen och den som tar emot den. Det gäller att hamna på en nivå och med ett ordval som är begripligt för patienten. Det finns också en risk att man informerar för mycket, menar Gunilla Burell.
? Om man får en känsla av att det här inte går hem riktigt så informerar man kanske ännu mer i stället för att försöka med en annan infallsvinkel, säger hon.
Informationen kan också ges vid fel tidpunkt. När det gäller hjärtpatienter som skall informeras om livsstilsförändringar eller annan behandling gör man det ofta i ett skede när patienten inte är mottaglig för den faktamässiga informationen. Patienten kan vara i ett oroligt eller ångestfyllt stadium och ha mer behov av stöd och tröst. Man bör anpassa sig till ett skede när det motsvarar patientens behov.
? När det gäller hjärtpatienter visar det sig ofta att de har en mycket vag uppfattning om vad medicinerna skall vara bra för, säger Gunilla Burell. Om man inte vet varför man har fått ett läkemedel och kanske får en biverkan av det, så blir man naturligtvis mindre benägen att ta det.
Det kan vara bra att börja med att ta reda på vad patienten vet om sin sjukdom och vad de vet om sin kropp menar Gunilla Burell. Undersökningar har visat att patienter har mycket olika föreställningar om till exempel vad högt blodtryck är. Annan information – skriftlig eller muntlig – bör kompletteras med samtal om vilka föreställningar patienten har om sin sjukdom och under vilka omständigheter patienten skall genomföra ordinationerna.
Betala för följsamhet?
Att följsamheten ofta är så dålig har lett till att man på sina håll har prövat mer drastiska metoder. I en artikel i Brittish Medical Journal (1997:315;703) finns en sammanställning av ett tiotal studier som har det gemensamt att man helt enkelt har betalat patienterna för att de skall följa behandling. Studierna gäller till exempel att fullfölja tuberkulosbehandling, unga mödrar som skall ta sina barn till tandläkaren eller hypertoniker som skall delta i viktminsknings-behandling. Betalningen utgjordes till exempel av en viss summa kontanter, av mjölkkuponger till barn eller en bättre plats i behandlingskön? Studierna visade påfallande goda resultat.
Kan det vara något som är värt att pröva?
? Ur ett inlärningspsykologiskt tänkande är det en vettig idé därför man ger en omedelbar positiv effekt för att ta sin medicin, säger Gunilla Burell. Det är en intressant idé eftersom effekten av läkemedelsbehandling ofta ligger långt fram i tiden och ofta är så abstrakt och svårgripbar.
Det fungerar ofta så att om man får en omedelbar konkret effekt av det man gör så tenderar man att göra det i högre grad. Man kan till exempel rekrytera deltagare till experiment genom att ge dem en biobiljett. Det som ligger långt fram och är abstrakt har en ganska liten effekt när det gäller att styra det dagliga beteendet.