Dyra läkemedel med omtvistade effekter

Coxiberna är inget förstahandsmedel. Man kan överväga en coxib som ett alternativ bland andra alternativ för patienter som har flera kända riskfaktorer för magsår, säger Ellen Vinge, specialistläkare i Socialstyrelsens expertgrupp.
Parallellt med Socialstyrelsens rapport har också Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, analyserat coxiberna och deras effekter. I SBU:s systematiska genomgång av tillgänglig litteratur blir kontentan att kunskapen om coxibernas biverkningar på lång sikt är ofullständig. Dessutom är de kostnadseffektivitetsstudier som finns huvudsakligen gjorda av läkemedelsföretagen och tar inte hänsyn till alla negativa aspekter med coxiberna.
? Därför får vi ingen hjälp av de hälsoekonomiska studierna. Men i en kanadensisk oberoende undersökning visade det sig att coxiberna bara är kostnadseffektiva i åldersgruppen 76-81 år, säger Ellen Vinge som också var sakkunnig i SBU:s utredning.
Coxiberna har en smärtdämpande effekt som är jämförbar med den som vanliga icke steroidlika antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, ger. Vitsen med dessa nya läkemedel ska därför vara en minskad biverkningsfrekvens, speciellt på den gastrointestinala sidan. Men enligt Socialstyrelsen kan coxiberna ha andra risker som gör att det totala antalet biverkningar inte minskar. Dessutom anser expertgruppen att vinsten i magbiverkningar är liten jämfört med hur det ser ut vid användning av konventionella NSAID. Detta i kombination med coxibernas pris gör att läkemedlen hamnar långt ner på prioriteringslistan.
I utvärderingen, som vid denna tidnings pressläggning var en remissversion, använder expertgruppen framför allt de två stora studierna Vigor och Class som underlag för sina argument. Vigor-studien kunde visa att rofecoxib (Vioxx) minskar antalet magsår och magsårskomplikationer jämfört med behandling med naproxen.

Emea utreder
Men det oväntade fyndet var en ökad risk för hjärtkärlhändelser hos de patienter som fått rofecoxib vilket har blivit mycket uppmärksammat. Om detta är en ogynnsam effekt av rofecoxib eller om det snarare är så att naproxen har en skyddande effekt på hjärta och kärl är fortfarande oklart. Inom den europeiska läkemedelsmyndigheten, Emea, pågår en utredning som tittar närmare på detta.
Class-studien kunde inte visa någon förbättring vid behandling med celecoxib (Celebra) jämfört med ibuprofen och diklofenak på ulkuskomplikationer. När också symtomgivande magsår utan komplikationer räknades med sågs dock en fördel med celecoxib jämfört med ibuprofen. Patienter som samtidigt stod på lågdos acetylsalicylsyra för att förebygga hjärtkärlsjukdom hade mindre nytta av coxiben.
Vioxx och Celebra introducerades på den svenska marknaden 1999 och intog snabbt en betydande plats bland NSAID-preparaten. Redan andra kvartalet 2000 hade kostnaden för coxiberna gått om de övriga. Första halvåret 2002 var rofecoxib och celecoxib de vanligaste receptförskrivna NSAID-preparaten efter diklofenak och naproxen räknat i definierade dygnsdoser.
? De kallades för biverkningsfria NSAID i början, säger Tomas Bremell, reumatolog och medlem i Socialstyrelsens expertgrupp.
Han tycker redan att han börjar se effekterna av Socialstyrelsens rapport och uppger att läkemedelskonsulenterna nu koncentrerar sig mer på preparatens effekter än på biverkningarna. Han tror också att utvärderingen kommer att få ett stort genomslag därför att den kommer samtidigt som landstingen ska ta över betalningsansvaret för läkemedel. Och det är till stor del priset på coxiberna som gör att Socialstyrelsen manar till restriktiv förskrivning.
? Jag tror att vi delvis haft en annan diskussion om prissättningen från företagen hade sett annorlunda ut. Hälsoekonomin tycks utfalla till coxibernas nackdel, menar Tomas Bremell.

Många dör av NSAID
Enligt expertgruppen är kostnaden för en dygnsdos coxib drygt sju kronor vilket är mer än dubbelt så mycket som kostnaden för ett vanligt NSAID. Men Socialstyrelsen kritiseras också från flera håll för att utvärderingen inte täcker in hela samhällsperspektivet.
? Socialstyrelsen ser enögt på tablettkostnaden. Men det handlar om patientnyttan, belastningen på sjukvården och att det kostar pengar att vårda även besvär från magen, blodbrist och ulkus som inte ger komplikationer, säger Tomas Andersson, medicinsk rådgivare på Pharmacia Pfizer som saluför Celebra.
Ulf Haglund, professor i kirurgi vid Uppsala universitet, anser att Socialstyrelsen inte har brytt sig om att ta ställning till alla de problem som konventionella NSAID ger upphov till.
? Sammanlagt 1 000 patienter dör varje år på grund av blödande magsår och jag menar att det är minst 300 av dem som dör på grund av användning av konventionella NSAID. Det är inget obetydligt antal. Vi har ovanligt goda argument för att coxiberna är mer skonsamma än de konventionella preparaten och att de i den meningen räddar liv och sparar pengar, säger han.
Enligt Socialstyrelsen är coxiber alltså bara ett av alternativen vid inflammationshämmande behandling då det finns risk för gastrointestinala biverkningar. Att använda vanliga NSAID tillsammans med en protonpumpshämmare är ett annat alternativ. Vad som är bäst är enligt Ellen Vinge inte studerat systematiskt.
? En billig protonpumpshämmare och ett standard-NSAID kan bli billigare än en coxib. I realiteten använder man nog både hängslen och livrem och ger både coxib och protonpumpshämmare, säger hon.