I år är det 50 år sedan Crick och Watson upptäckte DNA-molekylens struktur. Enligt fransmännen befinner vi oss också i år 3 (Anno Genomino) i medicinens moderna historia, det vill säga efter klarläggandet av det mänskliga genomet. Vi har turen att få leva i ett paradigmskifte med Thomas Kuhns ord från ?De vetenskapliga revolutionernas struktur?. Vår egen gamla vetenskapliga modell ger vika för en ny molekylärbiologisk modell baserad på varje människas unika genom. Den gamla empiriska, statistiska modellen som sökte det gemensamma i sjukdomar och terapi ersätts av en individorienterad modell där alla sjukdomar och terapier är unika och personanpassade. Ett nytt vetenskapligt paradigm ger oss också nya möjligheter att se en rad anomalier i den gamla världen i en ny belysning. Men det ger också upphov till frågor och ifrågasättande av gamla sanningar och maktpositioner.
Inom läkemedelsområdet måste vi fråga oss om vi egentligen har ett modernt vetenskapligt underlag för att fatta de beslut som ändå tas varje dag? Vi behöver antagligen förse våra experter med en varningstext. ?Denna uppfattning saknar modernt vetenskapligt underlag. Påståendet kan vara farligt för er hälsa.? Frågorna som aktualiseras är många.
Finns det en modern genombaserad dokumentation för något läkemedel? I annat fall vet vi ju inget om sambandet mellan individens genom och olika positiva och negativa effekter av läkemedlen. Vi vet inget om vilka subgrupper eller individer som reagerar olika på olika läkemedel. Därför kan vi inte med modern vetenskap bevisa vilka läkemedel som är bäst för olika patienter utan måste fortsätta att kliniskt pröva detta i samarbete mellan enskilda läkare och patienter.
Paradigmskiftet omöjliggör också mycket i det arbete som sker i olika läkemedelskommittéer och andra offentliga organ för att försöka välja ut bästa eller billigaste terapi ? en modell som bygger på att ?one size fits all?. Tanken är ju att ett statistiskt evidensbaserat underlag skulle kunna visa vilket läkemedel som är bäst. Men genomikbaserad terapi kräver tvärsom först diagnostika som kan differentiera mellan alla olika varianter av de sjukdomar som vi hittills klumpat ihop och sedan ett fritt val av terapi kopplat till individens unika reaktion och behov. Att bara rekommendera de läkemedel som passar större subgrupper bäst leder till en oetisk diskriminering av andra mindre populationer av patienter. Denna systematiska felbehandling är det som kostar de stora pengarna i vården eftersom vi kan räkna med att 20-50 procent av patienterna inte svarar på standardterapin på rätt sätt.
Av samma skäl blir det en oetisk diskriminering av vissa patientgrupper som inte får sina läkemedel subventionerade av läkemedelsförmånsnämnden (LFN). Eftersom även LFN saknar modernt genomikbaserat vetenskapligt underlag för sina beslut blir LFN:s beslut mest gissningar och tyckande som kan drabba stora patientgrupper både ekonomiskt och terapeutiskt.
Med paradigmskiftet blir det också enklare att förstå de stora kassationerna av läkemedel. Patienterna upptäcker själva att de inte mår bra på den förskrivna standardterapin. De är kloka nog att avbryta en felaktigt ordinerad terapi oavsett om denna bara är billig eller ett utslag av felaktig diagnos eller terapi. Men skyll inte på patienterna när orsaken är bristfällig kunskap om sjukdomar, diagnos och terapi i det vetenskapliga samhället. Kassationerna är inte ett slöseri utan måste ses som en besparning av vidare sjukvårdskostnader.
Det individ- och genomikbaserade paradigmet ger också en förklaring till varför läkemedelsindustrins produktivitet minskar. Jakten på blockbusters som skall passa alla patienter är egentligen ett omöjligt företag enligt detta paradigm. Det är ju små serier av skräddarsydda terapier som är framtidens läkemedel. Vi har idag inte den industristruktur som passar till framtidens läkemedelsförsörjning. Istället för ett minskande antal allt större dinosaurier borde vi ha breda nätverk med små skräddarverkstäder för måttsydda läkemedel.
Vi är på väg åt det hållet i bioteknikindustrin men det kommer att ta tid innan dessa företag blir flygfärdiga. De närmaste åren kommer därför att bli problematiska inom läkemedelsområdet. Professionerna måste tillägna sig de nya molekylärbiologiska kunskaperna. Men ännu svårare blir det att göra sig av med gamla tankemodeller och maktpositioner. Hela byråkratin inom läkemedelssektorn måste tänka om men de flesta som livnär sig på denna byråkrati kommer att kämpa emot nödvändiga förändringar med näbbar och klor.
De gamla kejsarna och kejsarinnorna fortsätter att paradera med sina pekpinnar och vasaller. Men den gamla vetenskapens vita täckmantel har fallit av. Medborgarna ser maktens nakenhet och skröplighet. I avvaktan på att den nya vetenskapen lär sig krypa och växa upp lever vi i ett interregnum. Det vore klädsamt om vi i debatten om läkemedlen erkände att vi just nu egentligen inte vet något säkert om läkemedel. Då kunde vi också undvika att använda medborgarnas skattepengar till att driva osakliga och odokumenterade kampanjer för okloka listor och politisk opportunism. Det skulle snabbt ge en bättre läkemedelsekonomi.