Diagnoserna blir ständigt fler

När WHO kom ut med den tionde sjukdomsklassifikationen år 1997 var det tio år sedan den senaste utgåvan. På dessa tio år hade antalet koder ökat med i runda tal 4 000, en utveckling som Måns Rosén, chef för epidemiologiskt centrum på Socialstyrelsen beskriver som dramatisk. Men enligt honom är det inte direkt nya sjukdomar som upptäcks. Snarare är det så att forskare hittar nya subgrupper av sjukdomar inom redan etablerade sjukdomsområden. Rosén nämner utbrändhet i arbetslivet som exempel. De patienter som idag får denna diagnos kallades kanske tidigare deprimerade.
Klassifikationen enligt WHO innehåller förutom sjukdomar även andra hälsorelaterade begrepp. Rökning och alkoholbruk är två av dessa. Enligt Rikard Lindqvist, enhetschef på centrum för patientklassificering på Socialstyrelsen, gör varken WHO eller Socialstyrelsen någon värdering av vad som är sjukdom vid klassificeringen. Detta är istället upp till den medicinska vetenskapen att avgöra. Men en grov uppdelning finns ändå. Vissa av kapitlen i klassifikationen kallas organkapitel medan andra benämns yttre skador eller hälsorelaterade problem.
? I de flesta fall har det ingen praktisk betydelse om diagnosen är en sjukdom eller inte. Finns det hjälp att få så finns det, oavsett hur diagnosen klassificeras. Sedan är det en annan fråga vad diagnosen innebär för samhällets åtagande, säger Rikard Lindqvist.

Risk för fel diagnos
När det kommer till vem som ska betala för läkemedel spelar diagnosen dock en roll. Läkemedelsförmånsnämnden har i sina kriterier för vad som ska få ingå i läkemedelsförmånen bestämt att data ska redovisas för subgrupper eftersom läkemedlet kanske bara är kostnadseffektivt i en undergruppering. Kanske får vi snart se att subventionen av ett läkemedel begränsas till vissa av flera godkända indikationer.
Vilka följder får då den allt mer förfinade diagnosindelningen?
? Det finns två svar på det. Vissa säger att exempelvis klinisk forskning blir enklare med mer specifika diagnoser. Men det finns också en risk att läkaren lättare sätter fel diagnos om det finns många att välja på. Till slut kan bara superexperter ställa rätt diagnos. Min bedömning är att vi har hög diagnossäkerhet vid de stora folksjukdomarna medan mindre sjukdomar oftare feldiagnosticeras, förklarar Rikard Lindqvist.
Göran Alsterlind, apotekare och omvärldsanalytiker, hör till dem som menar att det kommer att bli lättare och viktigare att ställa rätt diagnos i framtiden. I takt med att den nya genomtekniken vinner mark får vi ett mer vetenskapligt sätt att definiera sjukdom på. Alsterlind jämför med den nu rådande evidensbaserade medicinen som istället bygger på statistiska beräkningar av vad som är sjukdom.
? Från att tidigare ha klumpat ihop mängder av vad som egentligen är olika sjukdomar med snarlika symtom kan vi med allt bättre precision bestämma den enskilda individens sjukdom. Diagnosen blir viktigare än vad den varit tidigare eftersom vi också går över till individualiserad behandling. Vi går från en läkemedelsbehandling som liknar ett hagelsvärmsskjutande till en precisionsbombning av sjukdomen i framtiden.
Det nya genomtänkandet och farmakoterapin slår igenom på allvar någonstans mellan 2005 och 2010 för diagnosteknikerna och mellan 2010 och 2015 för läkemedelsbehandlingen enligt Alsterlind. Han menar att de som driver på utvecklingen är de nya bioteknikföretagen medan de vetenskapliga rönen kommer från universitetsforskning i USA. Den traditionella läkemedelsindustrin är enligt Alsterlind fortfarande fast i det gamla tänkandet att ?one size fits all? och är därför inte alls pådrivande.

Industrin gillar breda diagnoser
Håkan Melhus, docent i medicinska vetenskaper vid Uppsala universitet, tror inte heller att det är läkemedelsföretagen som driver utvecklingen mot den förfinade diagnostiken.
? Industrin vill sälja till stora grupper och ser nog helst att indikationerna heter hypertoni, ont i magen eller liknande. Det är ju just på grund av läkemedelsindustrins svala intresse för små sjukdomar som begreppet orphan drugs har kommit till. Företagen använder sig av gentekniken för att välja bort läkemedel som interagerar med vissa vanliga enzymsystem men efter det skedet är de inte så intresserade.
Har det väl hittats en subgrupp som har god nytta av ett läkemedel finns det ändå exempel på att läkemedelsindustrin hjälper till att definiera nya begrepp och diagnoser. Överaktiv blåsa är ett sådant begrepp som beskriver ett tillstånd av ofrivilliga blåsmuskelsammandragningar utan känd orsak. Överaktiv blåsa är en undergrupp dels till trängningsinkontinens och dels till trängningar utan läckage. Begreppet är skapat av en internationell inkontinensorganisation men att den tidpunkt då vi i Sverige började höra talas om överaktiv blåsa sammanfaller mycket väl med den tid då dåvarande Pharmacia började lansera tolterodin (Detrusitol) är ingen slump.
? Begreppet överaktiv blåsa har inte underlättat det kliniska arbetet. Namnet är som skräddarsytt för att passa just detta läkemedels indikation, säger Eva Samuelsson, distriktsläkare och lektor vid enheten för allmänmedicin vid Umeå universitet.
Idag har WHO accepterat begreppet överaktiv blåsa, vilket kommer att finnas med i klassifikationen från och med år 2006.
? Vi har hjälpt till att lansera begreppet. Det är naturligt för oss att göra det eftersom vi bara vill att de patienter som har nytta av läkemedlet ska ta det. Då behövs en tydligare definition, menar Christer Walderik, produktchef på Pfizer.