Sedan proteashämmarnas introduktion 1996 har sjukdomen aids i det närmaste upphört att existera i västvärlden.
? Läkemedlen är en odiskutabel medicinsk framgångssaga. Men nu börjar biverkningsbilden bli allt tydligare. Majoriteten av de som fått behandling har nu fått metabola biverkningar, säger Linda Morfeldt, infektionsläkare vid Karolinska sjukhuset.
Biverkningarna utgörs framför allt av ökning och omfördelning av kroppsfett, förhöjda blodfetter och diabetes, förändringar som är förknippade med åderförkalkning och hjärkärlsjukdom. En kongressrapport nyligen från den stora internationella DAD-studien, där bland annat den svenska Hivbivus-kohorten (se LMV 12/00) ingår, visade även att en förhöjd incidens av hjärtinfarkt redan är ett faktum.
? Biverkningen i sig är inte helt oväntad, men det är förvånande och oroväckande att vi ser den så tidigt. Medelåldern hos de behandlade patienterna är ju bara drygt 40 år. Förut dog människor i aids, nu kan det i värsta fall vara så att patienter börjar dö av behandlingen.
Nationellt register på väg
Ett annat problem med behandlingen är kraven på strikt behandlingsdisciplin. Om en patient glömmer att ta sina tabletter i ett par dagar är virusnivåerna genast på höga nivåer igen, vilket skapar förutsättningar för resistensutveckling.
? Detta gör att patienterna hela tiden måste motiveras och utbildas om vikten av följsamhet.
? Sammantaget har vi ändå på senare tid blivit allt bättre på att parera biverkningar och förebygga resistens, något som framtidens hivpatienter kommer att gynnas av, säger Linda Morfeldt.
Något som ytterligare skulle kunna hjälpa infektionsläkarna och deras patienter, är det nationella kvalitetsregister som planeras och enligt Linda Morfeldt förhoppningsvis kan komma till stånd inom den närmaste framtiden.
? Det här är en dröm som kan gå i uppfyllelse. Tanken är att alla svenska hivpatienter ska inkluderas, vilket skulle ge oss en betydligt bättre överblick och möjligheter till olika typer av uppföljningar än idag. Syftet är en förbättrad, jämlik vårdkvalitet över hela landet, säger Linda Morfeldt.
Hivpatienternas journaler med behandlingsrelaterad dokumentation, som läkemedelsdata och provsvar, växer för varje år. Informationsmängden blir efter några års behandling närmast omöjlig att överblicka för den mänskliga hjärnan, men ska ändå ligga till grund för livsviktiga behandlingsbeslut. Därför arbetar Linda Morfeldt med flera inom ramen för Hivbivusprojektet med att utveckla ett journalkomplement i form av ett dataprogram. Programmet kan komma att användas inom det tilltänkta nationella kvalitetsregistret.
Strid ström nya medel
En strid ström av nya hivläkemedel har på senare år utökat ammunitionsförrådet i kampen mot viruset. Det farmakologiskt mest intressanta är enfuvirtid (Fuzeon), en viral fusionshämmare som angriper hiv på ett principiellt nytt sätt (se LMV 3/03).
? Medlet betyder ingen revolution i kliniken men kan vara ett viktigt tillskott för patienter som sviktat på den vanliga kombinationsbehandlingen, säger Linda Morfeldt.
Tillgången på läkemedlet har hittills varit begränsad på grund av produktionsproblem. Därför har en nationell specialistkommitté under ledning av Magnus Gisslén, överläkare vid infektionskliniken på Östra sjukhuset i Göteborg, inrättats med uppgift att välja ut de patienter som har störst behov av läkemedlet.
? Nu är produktionssvårigheterna lyckligtvis avhjälpta. Kommittén finns visserligen kvar men kommer inte att arbeta aktivt, säger Jenny Johansson, produktchef på Roche.
Nya nukleosidanaloger som abacavir, nukleotidanalogen tenofovir, proteashämmare och så kallade NNRTI-medel som efavirenz har också nått marknaden på senare år.
Svårare än väntat kombinera
Nya är också de kombinationstabletter med främst nukleosidanaloger som tagits fram, med två eller flera aktiva substanser i samma tablett. Detta har dock varit svårare än väntat att få att fungera. GSK bakade till exempel ihop tre av sina egna hivmedel, abacavir, lamivudin och zidovudin, till tabletten Trizivir, men kombinationen visade sig vara olämplig. Oväntat många av patienterna som fick kombinationen i den så kallade A5095-studien fick höga virusnivåer och studien avbröts därför i mars 2003. GSK tvingades strax därefter gå ut med ett så kallat Dear Doctor-brev, där man avrådde från kombinationen.
Kombinationen abacavir, lamivudin och tenofovir gick i somras ungefär samma öde till mötes. Även denna kombination visade sig oftare ge förhöjda virustitrar och en studie avbröts i juli. Även här tvingades GSK författa ett varningsbrev till alla förskrivande läkare.
GSK:s kombination av två hivmedel, Combivir (lamivudin och zidovudin), har dock fungerat bättre och är etablerad på marknaden.
? Svårigheten att få fram kombinationstabletter har inneburit ett bakslag, även om man inte ska överdriva vinsten med färre tabletter. En viktigare parameter är antalet tillfällen om dagen man behöver ta tabletter. Idag räcker det med två tillfällen för många, säger Linda Morfeldt
Borde aldrig ha frågat
Grundforskningen på hivområdet är bred och diversifierad, men pipelinen är för närvarande ganska fattig på reella nyheter i sen klinisk utveckling. Immunhämmande läkemedel mot hiv har i årtionden stått högt upp på infektionsläkarnas önskelista, men inget väntas komma inom den allra närmaste tiden.
Även den angelägna forskningen inriktad på hivvaccin står och stampar, även om vissa intressanta projekt pågår (se artikel på sidan 32). Den kände hivforskaren Robert Gallo fick nyligen frågan när ett vaccin kan bli verklighet, och svaret blev ett desillusionerat ?I wish you wouldn?t have asked that question?.
? Det är synd eftersom ett fungerande profylaktiskt hivvaccin verkligen är vad världen skulle behöva. Det som bland annat gör det så svårt är att hiv angriper immunförsvaret till skillnad från andra mikroorganismer som man vaccinerar mot, säger Linda Morfeldt.
Hivepidemin har sedan en tid tillbaka förändrats till en hanterbar sjukdom i väst, men ett allt mer påtagligt dödshot i stora delar av tredje världen (se även LMV 9/03), Kina och före detta Sovjetunionen. I Afrika söder om Sahara är situationen alltjämt mest alarmerande ? stora delar av den arbetsföra befolkningen är redan utraderad.
? Den enda lilla ljuspunkten är Uganda som genom omfattande informationskampanjer lyckats få spridningen att plana ut.
Att det skulle vara svårt att få patienterna att ta sina mediciner på rätt sätt, med resistensutveckling som följd, har ibland framförts som argument mot att distribuera hivmediciner i tredje världen.
? Alla människor har en självbevarelsedrift och i princip alla klarar att ta tabletterna. Behandlingsstudier har gått bra att genomföra i Afrika, i flera av dessa har man fått en bättre följsamhet än i Sverige. Det finns inga som helst etiska skäl att inte säkra tillgången, säger Linda Morfeldt.
? Att den infrastruktur vi har kring behandlingen i väst saknas är ett problem. Men det är absolut inget skäl att inte ge tillgång till mediciner, snarare är det något som vi i väst måste hjälpa till att bygga upp. Risken för bluffmediciner är till exempel stor och därför måste myndigheter i väst bidra med kvalitetssäkringsarbete, säger Linda Morfeldt, som ser nyktert på den senaste vändningen i WTO-förhandlingarna (se artikel på sidan 14).
? U-länderna lär även efter detta få svårt att ha råd med hivläkemedlen. Men beslutet innebär ändå så rimliga kostnader att västvärlden borde ha råd att förse tredje världens alla drabbade med mediciner. Om inte kommer eftervärldens dom att bli hård. Man kommer att anklaga oss i väst för att inte ha gjort mer trots att vi visste vad som pågick i Afrika.