Insulin bör sättas in tidigare vid typ 2-diabetes

Det finns nästan inga studier som grundligt jämfört effekten av orala läkemedel och insulin avseende försämring av insulinsekretion vid typ 2-diabetes hos patienter som nyligen insjuknat. För att klargöra området genomförde forskare vid Karolinska sjukhuset och andra sjukhus i Sverige en jämförande studie med de två behandlingarna som nyligen publicerades i Diabetes Care (2003;26:2231-2237).
Studien visar att om man redan från början behandlar typ 2-diabetes med insulin hjälper man till att bevara patienternas egen produktion av insulin, åtminstone temporärt, och bidrar till att kontrollera blodsockernivåerna.
? Därmed vinner patienterna en hel del genom att deras sockervärden ligger bättre, de mår bättre och slipper en del komplikationer, säger Michael Alvarsson, diabetesläkare vid Karolinska sjukhuset som samordnat studien.
De 39 patienter som ingick i studien fick antingen insulin eller glibenklamid som hör till gruppen sulfonureider. Efter ett år hade insulinsekretionen ökat i insulingruppen och sjunkit i glibenklamidgruppen. Medan blodglukosnivåerna sjönk i båda grupperna under det första året, stabiliserades de i slutet av andra året i insulingruppen men steg igen hos de som behandlades med glibenklamid.
Michael Alvarsson menar att om vidare studier stöder och befäster deras resultat, kan det leda till en tidigare användning av insulin i behandling av typ 2-diabetes.
? Om insulinbehandlingen hade startat ännu tidigare än i vår studie hade vi kanske sett bättre bevarad effekt av insulin.
De flesta vuxna med typ 2-diabetes behandlas med orala läkemedel för att förbättra insulinkänslighet eller öka insulinutsöndringen, till exempel med sulfonylurea.


Sätts in sent
Insulin brukar sättas in relativt sent i förloppet, kanske när patienten haft diabetes närmare tio år. Man vet från tidigare studier att typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom där betacellerna får allt svårare att producera insulin och så småningom behöver nästan alla patienter insulin.
I tidigare studier där man har jämfört tablettbehandling med insulin har det varit när patienten har haft diabetes ett tag.
? I vår studie har vi tagit nyupptäckta diabetiker, säger Michael Alvarsson.
Han förklarar att behandlingen i de två grupperna i studien ger olika effekt på betacellerna. Hos de som får tabletter stressas deras insulinbildande betaceller att bilda mer insulin medan hos de som får insulin får betacellerna vila.
Under det första året av studien har behandlingarna lika bra effekt på blodsockervärdet vare sig det är tabletter eller insulin. Men efter två år försämras förmågan till en bra sockerkontroll på tabletter, vilket är i linje med att de får sämre och sämre förmåga att frisätta insulin, menar Michael Alvarsson. Men om man ger insulin har de fortsatt bra sockerläge.
Man vet inte om effekten är övergående även för de som får insulin och det är något som man ska följa upp. Den aktuella studien är en analys efter två år, men patienterna har följts i genomsnitt sex år. Forskarna ska nu se om den goda effekten finns kvar efter fler år. Det skulle i så fall stärka hypotesen ytterligare att fler skulle ha glädje av insulin tidigare.


Ändrade rekommendationer
Vad kan man då ge för rekommendationer utifrån studien? Michael Alvarsson menar inte att alla ska ha insulin redan från början.
? Däremot kan man säga att det är ett problem att många typ 2-diabetiker får insulin för sent, när de kanske har haft dåliga blodsockervärden i flera år. Studien ger bra belägg för att man inte ska vara rädd för att sätta in insulin, säger han.
Men det finns ett motstånd mot insulinbehandling både hos patienter och läkare. Många patienter tycker att det är enklare att ta tabletter.
? En del är rädda för själva stickandet, men det tror jag är ett mindre problem. Man sticker sig ändå ofta i fingrarna för att mäta blodsockerhalten. När vi rekryterade patienter till studien var det väldigt få som drog sig ur för att de riskerade att få insulin, säger Michael Alvarsson.
Sen finns det ett motstånd bland vårdpersonal, mest hos de som inte är vana vid insulinbehandling. Men bland diabetesläkare finns en stark acceptans för insulin när det gäller typ 2-diabetes, menar han,
Dessutom måsta man väga in kostnader och ta hänsyn till om det är någon nackdel för patienterna. En del har varit rädda för att patienterna går upp mer i vikt med insulin, men det har inte den aktuella studien visat. Att andra studier har visat viktökning tror Michael Alvarsson beror på att dessa patienter har haft diabetes länge och då måste man ge höga insulindoser.
? När man ger insulin tidigt i förloppet är det också möjligt att hålla doserna låga och det kan vara en orsak till att våra patienter inte gått upp mer i vikt, säger han. n