En kvinna född 1921 var på ett maskinskrivet recept ordinerad Etalpha, 0,25 mikrogram. Drygt två månader efter expedieringstillfället kommer kvinnans dotter in på apoteket och berättar att personalen har expedierat fel styrka. Vid apotekets kontroll visar det sig att kvinnan fått styrkan 1 mikrogram istället för 0,25 mikrogram. Misstaget kan ha lett till att patienten under tiden drabbades av höga kalciumvärden, njursvikt och hjärtinfarkt. Enligt Socialstyrelsens bedömning har receptarien gjort ett fel som inte är ringa. Det har inte framkommit omständigheter som gör att Socialstyrelsen kan betrakta felet som ursäktligt och HSAN ålägger receptarien en varning.