Studier har visat att mellan tio och trettio procent av äldre som läggs in på akutmedicinska kliniker, kommit dit på grund av läkemedelsrelaterade problem.
? Det är höga siffror, det är allvarligt och det är kostsamt. Orsaken till besöket kan vara antingen att patienten fått för mycket eller för litet läkemedel, att de inte förstått information eller inte givit information till doktorn. Men ett akutbesök kan förstås också orsakas av helt nya sjukdomssymtom och förvärrad sjukdomsbild. Vad som är symtom respektive biverkning är ofta svårt att veta. Vi kan inte eliminera problemen men vi måste kunna göra bättre ifrån oss än idag, säger Per Hartvig.
Farmacevter oförstående
Enligt Per Hartvig överskuggar de strukturella grundproblemen i vården med råge de ofta diskuterade men i regel hypotetiska farmakokinetiska förändringar som sker hos äldre personer, och även de flesta farmakodynamiska förändringarna.
? Det är vanligt och gångbart, inte minst bland farmacevter, att problematiken kring läkemedel hos äldre ses som något absolut. Halveringstiden för ett läkemedel kanske ökar från åtta till tolv timmar, farmacevten tar till sig detta och ser ett hotfullt problem som måste åtgärdas. I själva verket är den individuella variabiliteten ofta mycket stor vad gäller farmakokinetik, läkemedelseffekt med mera. Hotet i sammanhanget är inte en förändrad halveringstid hit eller dit utan snarare djupt rotade ofullkomligheter på såväl vårdorganisatorisk som individnivå.
Trots att Per Hartvig själv är apotekare i botten, är han inte nådig mot sina yrkesfränder, som han i detta sammanhang utmålar som närmast naiva och obetänksamma.
? Farmacevter, liksom många opinionsbildare, förstör ibland mer än vad de tillför. De är oförstående inför eller vet för lite om den totala situationen för patienten.
Stort persongalleri
Två systemfel som är förödande för läkemedelsanvändningen är enligt Per Hartvig den dåliga kontinuiteten i kontakterna med vården, och den bristande kommunikationen mellan i sig ofta välfungerande vårdenheter.
? En äldre patient kan ha ett batteri av läkemedel utskrivna på medicinkliniken, som den ansvarige distriktsläkaren, som inte alltid är samma person vid varje besök, har dålig kontroll på och inte vågar eller har tid att göra något åt. Läkemedel ackumuleras på så sätt hos patienten, vilket inte nödvändigtvis behöver vara dåligt men inte heller bra. Något tänkande kring att läkemedel i början borde ges som en kur under ett par veckor på försök existerar alltför sällan. Utsättning är bland det svåraste som finns och är sällan något man vågar sig på. Tyvärr gynnar hela systemet en oövertänkt läkemedelsanvändning, säger Per Hartvig.
? I Storbritannien har man ofta en bättre kontinuitet i vården. Här har patienten en fast kontakt med sin egen allmänläkare, som i regel är restriktiv vad gäller att sätta in läkemedel. Förskrivningen i Storbritannien är därför jämförelsevis låg.
I Sverige möter patienterna istället i många fall ett stort persongalleri av företrädare för vården, där ingen har full kontroll på patienten och ansvarssituationen är otydlig.
? På landsbygden kan situationen ibland vara något bättre när relationen mellan patienten och distriktsläkaren på orten är mer stabil. På vissa håll är dock läkarbristen stor och distriktsläkaren är ?veckans dansk? snarare än en och samma person.
? Läkarna i Sverige är gediget utbildade, medvetna och har sina käpphästar som ofta är baserade på egen erfarenhet. Kunskapen finns alltså, men de yttre förutsättningarna att tillämpa den saknas ofta, vilket också gör många av dem förtvivlade.
Äldrevårdcentraler bra idé
Vad kan då göras för att förbättra situationen? En viktig del i Per Hartvigs förändringsrecept är tydligt ansvariga läkare. Han applåderar förslaget om så kallade äldrevårdcentraler som framförts av Barbro Westerholm, som skulle kunna ge de äldre en stabil kontaktpunkt med vården och ett forum för att ställa enklare hälsofrågor.
Han anser också liksom många röster i debatten att förskrivarnas bristande överblick av läkemedelsanvändningen på individnivå är ett problem.
? Det vore bra med en bättre bild av vad patienterna verkligen tar för läkemedel. Det vore också angeläget med den typ av forskarstudier som ett register med individbaserade läkemedelsdata skulle möjliggöra. Frågan är dock om den förbättrade överblicken skulle inge förskrivarna tillräcklig kunskap, kraft och mod att verkligen förändra något.
Per Hartvig är dock tveksam till att farmacevter ska få tillgång till den typ av register som skisseras i den senaste statliga läkemedelsutredningen.
? Jag är uppriktigt sagt lite rädd för detta. Det finns alltför många ambitiösa apotekare som ser interaktioner överallt, vilka i själva verket nästan alltid saknar betydelse. Farmacevterna får ingen bra bild av den totala situationen för patienten, dennes problem, symtom och lidande via registret. De skulle dock kunna tillföra mycket på äldrevårdscentraler, där de skulle få en bättre bild av patienterna och deras problem.
Obetydlig farmakokinetik
Per Hartvig tycker inte att de farmakokinetiska och många av de farmakodynamiska förändringar som sker hos äldre bör överbetonas.
? Farmakokinetiken brukar jag själv mer eller mindre avsiktligt hoppa över vid mina föreläsningar om läkemedel och äldre. Det handlar i regel om obetydligheter. Ett mycket stort problem är snarare den förvirring som ofta kan uppträda vid tung läkemedelsbehandling hos äldre. Vad som är relaterat till läkemedel respektive sjukdom är dock ofta svårt att reda ut. Men det är uppenbart att många äldre mår betydligt bättre efter att man rensat upp i läkemedelslistan.